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v1.0 可编辑可修改
建设工程高处作业吊篮安装使用登记表
基 本 情 况
工程名称 工程地址
使用单位 总承包单位
设备租赁单位 拆装单位
设备生产厂家 设备型号 / 规格 LTD630
安装至拆卸日 年 月 日
设备出厂编号
期 年 月 日
主 要 安 装 数 据
悬挂机构安装位
建筑物高度 69m 65m 钢丝绳型号 / 规格 ¢
置
最大幅度
悬吊平台与建筑物距
(悬臂伸出长 安全绳规格 ¢
离
度)
设备已使用年限 0 年 最大提升高度 65m 额定荷载 630kg
悬吊平台规格
6m**
(长×宽×高)
相 关 资 料
序
必须具备的资料 结果 安装作业人员
号
1 吊篮产权备案表 有 工种 安装人员 上岗证
2 企业营业执照及安装资格证 有 起
3 设备出厂合格证及使用说明书 有 重
4 总承包与分包(使用)单位、安 有 工
1
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装单位签订的合同、安全协议书
(安装工)
5
设备租赁安装及维护保养合同
有
安装(拆卸)专项方案及方案监
6
有
理审批表
7
高处作业吊篮安装验收书
有
8
吊篮检验检测报告
有
9
吊篮作业人员上岗证书
有
检测及验收情况
上述有关资料、人员上岗证已具备齐全,设备检测合格后装拆单位、使用单位、总承包单位
(施工项目部)和监理单位对设备共同验收,确认已符合要求。
总承包单位负责人签字: 使用单位负责人签字:
安装负责人签字: 监理单位总监签字
安装单位盖章 使用单位盖章 总承包单位盖章 监理单位盖章
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
2
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安全监督部
登记资料已收讫
门登记记录
(盖章)
年 月 日
注:本表一式五份,安装单位、使用单位、总承包单位、监理单位各一份,监督
部门一份。
3
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