建设工程高处作业吊篮安装使用登记标准表格.docx

v1.0 可编辑可修改 建设工程高处作业吊篮安装使用登记表 基 本 情 况 工程名称 工程地址 使用单位 总承包单位 设备租赁单位 拆装单位 设备生产厂家 设备型号 / 规格 LTD630 安装至拆卸日 年 月 日 设备出厂编号 期 年 月 日 主 要 安 装 数 据 悬挂机构安装位 建筑物高度 69m 65m 钢丝绳型号 / 规格 ￠ 置 最大幅度 悬吊平台与建筑物距 （悬臂伸出长 安全绳规格 ￠ 离 度） 设备已使用年限 0 年 最大提升高度 65m 额定荷载 630kg 悬吊平台规格 6m** （长×宽×高） 相 关 资 料 序 必须具备的资料 结果 安装作业人员 号 1 吊篮产权备案表 有 工种 安装人员 上岗证 2 企业营业执照及安装资格证 有 起 3 设备出厂合格证及使用说明书 有 重 4 总承包与分包（使用）单位、安 有 工 1 v1.0 可编辑可修改 装单位签订的合同、安全协议书 （安装工） 5 设备租赁安装及维护保养合同 有 安装（拆卸）专项方案及方案监 6 有 理审批表 7 高处作业吊篮安装验收书 有 8 吊篮检验检测报告 有 9 吊篮作业人员上岗证书 有 检测及验收情况 上述有关资料、人员上岗证已具备齐全，设备检测合格后装拆单位、使用单位、总承包单位 （施工项目部）和监理单位对设备共同验收，确认已符合要求。 总承包单位负责人签字： 使用单位负责人签字： 安装负责人签字： 监理单位总监签字 安装单位盖章 使用单位盖章 总承包单位盖章 监理单位盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 2 v1.0 可编辑可修改 安全监督部 登记资料已收讫 门登记记录 （盖章） 年 月 日 注：本表一式五份，安装单位、使用单位、总承包单位、监理单位各一份，监督 部门一份。 3