xx医院病历： 发热查因：急性上呼吸道感染？(002).docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：张林 科别：内科 床号：24床 住院号：112079 第 PAGE 2页 姓名：张林 出生地：重庆市潼南县 性别：男性 职 业：经商 年龄：37岁 入院日期：201 民族：汉族 记录日期：2013年0 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：反复发热伴全身酸痛4天 现病史：患者于4天前无明显诱因开始出现发热，发热无规律性，最高体温39℃，伴有全身酸痛、轻度咳嗽及咽部不适，无明显畏寒、寒战、脓痰及呼吸困难，无头痛、鼻塞、流涕以及关节肿痛，偶伴恶心，但无呕吐、腹痛、腹泻及尿频、尿急、尿痛等。初在私人诊所诊治（具体不详），发热反复，出汗多，伴有全身乏力。于今日凌晨我院急诊就诊，测体温38.5℃，给予头孢曲松、炎琥宁、精氨酸阿司匹林等药治疗，体温有短时下降趋势，但伴有头痛及颈项疼痛，无呕吐，为进一步诊治收入我科。病来患者精神、食欲、睡眠差，大便正常，无明显性格行为异常 既往史：有慢性扁桃体炎病史，曾在当地医院就诊，建议手术切除。有高血压病史4年，最高时160/110mmHg，服药数月（具体不详），近2年无需服药，血压130-140/80-90mmHg。有右肾结石病史行输尿管镜下取石。有胆囊息肉病史。否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。无外伤及输血史，无食物、药物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生长大于原籍，否认有疫区、疫水接触史，近2周无发热病人及家禽密切接触史；有吸烟史约20年，约20支/日；无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。 婚育史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育有2女1子，均健康。 家族史：有家族高血压病史，否认家族中有精神病史。 体 格 检 查 T：37.3℃ P：112次/分 R：21次/分 BP：134/ 发育正常，体形肥胖。急性面容，自动体位。神志清楚，精神较差，对答切题，体查合作。皮肤、巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，颜面无浮肿，额纹对称，双眼睑无下垂及闭合障碍，无眼突，无眼颤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻廓无畸形，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，可见少量滤泡，未见明显脓性分泌物，未见口腔粘膜斑。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动规则，肋间隙无增宽；语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心率112次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，未闻及气过水音及血管杂音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查 2013-08-29本院血常规：WBC12.26×109/L，N80.4%；CRP：57mg/L；尿常规：BLD2+，RBC 3-6/HP。 初步诊断： 1、发热查因： 急性上呼吸道感染？ 2、原发性高血压3级 3、慢性扁桃体炎 主治以上医师： 住院医师： 最后诊断： 1、慢性扁桃体炎急性发作 2、原发性高血压3级 3、低钾血症 4、胆囊息肉 5、双肾小结石 6、轻度脂肪肝 主治以上医师： 住院医师： 2013- 深圳市坪山新区人民医院