xx医院病历： 喘息型支气管炎.docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：周忠 科别：内科 床号：40床 住院号：110126 第 PAGE 2页 姓名：周忠 出生地：湖南省常宁市 性别：男性 职 业：普工 年龄：53岁 入院日期：2013 民族：汉族 记录日期：201 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：咳嗽、咳痰伴气喘4天。 现病史：患者在某家私厂喷油部门工作3天后无明显诱因于4天前开始出现阵发性咳嗽、咳黄痰，伴有胸闷、气喘，活动时为主，休息后可改善，无胸痛、咯血及畏寒、发热，无夜间阵发性呼吸困难，当时诊治较轻，未重视，未诊治。近2日症状有所加重，休息时亦有气喘，于今日我院急诊就诊，考虑“支气管哮喘急性发作”，给予氨茶碱、地塞米松、左氧氟沙星等药静滴，症状有所改善，为进一步诊治收住我科。起病来患者精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常，无明显体重减轻及性格行为改变。 既往史：平素健康。否认有反复咳嗽、咳痰史，否认有高血压、糖尿病史。否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无重大手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区。有吸烟30年，20-40支/日，有酗酒史，但已戒酒2年。无接触化学药品及工业粉尘、放射性物质史。否认有吸毒、游冶史。 婚育史：适龄结婚，配偶体健，夫妻感情和睦，育有1子2女，均健康。 家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。 体 格 检 查 T：36.2℃ P：90次/分 R：22次/分 BP：141/ 发育正常，营养中等。急性病容，自动体位。神志清楚，对答切题，言语连贯，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、外伤及疤痕。双侧眼睑无浮肿下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，无眼突，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无明显发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓饱满，肋间隙稍增宽，呼吸运动增强，呼气时间延长，未见呼吸三凹征；双侧语颤对称无增强或减弱，未触及皮下捻发感；两肺叩诊呈清音，双肺偶可闻及哮鸣音，未闻及明显湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹部叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），活动无受限。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征（-）。 辅 助 检 查 2013-06-26本院胸片：两肺纹理增强；心电图：窦性心律不齐，不完全性右束支传导阻滞，T波改变；血常规：WBC17.00×109/L，N84.8%；CRP11.5mg/L；肾功能：BUN10.93 mmol/L；心肌酶：CK619.00U/L，CK-MB25.68U/L；电解质：K+ 诊断： 喘息型支气管炎 主治以上医师： 住院医师： 补充诊断： 高脂血症 主治以上医师： 住院医师： 2013- 深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：周忠 科别：内科 床号：40床 住院号：110126 2013-06-26 17:30 首次病程记录 患者周忠，男性，53岁，因“咳嗽、咳痰伴气喘4天”于16:43急诊轮椅送入病房。 一、病例特点： 1、中年男性，急性病程。否认有反复咳嗽、咳痰史，否认有高血压、糖尿病史，无哮喘家族史。吸烟史近30年，约20-30支/日。 2、患者在某家私厂喷油部门工作3天后无明显诱因于4天前开始出现阵发性咳嗽、咳黄痰，伴有胸闷、气喘，活动时为主，休息后可改善，无胸痛、咯血及畏寒、发热，无夜间阵发性呼吸困难，当时诊治较轻，未重视，未诊治。近2日症状有所加重，休息