内河船员体格检查表.docxVIP

（注：申请人填报事项中据实在“ （注：申请人填报事项中据实在“ □”内打“ V”） 内河船舶船员体检证明 申 请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓名 性别 出生 日期 籍 年月曰 籍 贯 身份证明 名称 号码 所在 部门 □甲板部 □轮机部 □其他 联系电话： 申 告 事 项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 照片 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 本人签名