xx医院病历： 2型糖尿病(002).docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：彭带 科别：内科 床号：01床 住院号：102237 第 PAGE 2页 姓名：彭带 出生地：广东省深圳市坪山新区 性别：女性 职 业：退休人员 年龄：83岁 入院日期：2012 民族：汉族 记录日期：2012 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：反复口干多饮9年，四肢麻木2年，加重1周。 现病史：缘患者9年前无明显诱因开始出现口干、多饮、多尿，每日饮水近4升，尿量可达约3000ml，伴有消瘦（具体体重不详），不伴明显多食、怕热、多汗及易怒等；当时市医院就诊确诊2型糖尿病，空腹血糖最高时达18mmol/L，坚持服拜糖平治疗，但症状反复，血糖控制欠佳，空腹血糖仍在8-9mmol/L，近2年来出现四肢麻木感，呈对称性手套及袜子样分布，以下肢为重，冬春季尤甚，在外院就诊加用瑞格列奈中餐时口服，但症状仍反复，血糖仍为8-9mmol/L。未系统性诊治。近周来症状进一步加重，伴纳差、排便困难，无腹痛、呕吐及肛门停止排气，今来诊入院。起病来患者精神、睡眠欠佳，便秘，近1周未排大便，无明显体重减轻及性格行为异常。 既往史：平素尚健康。否认有高血压、心脏病、肾病史，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。无重大手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区；无吸烟、饮酒嗜好；无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。 婚育史、月经史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育有3女，其中1女去世（具体不详）；绝经近30年，年轻时月经规则。 家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。 体 格 检 查 T： 36.1℃ P：90次/分 R：20次/分 Bp：1 发育正常，营养中等。慢性病容，自动体位。神志清楚，对答切题，体查合作。全身皮 深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：彭带 科别：内科 床号：01床 住院号：102237 肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。呼气无烂苹果味。皮肤弹性尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，左顶枕部见一2cm×2cm×3cm隆起物，质地较硬，活动度差，无触痛。双眼睑及球结膜无水肿，无眼突，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸规则无深大呼吸，肋间隙无增宽；语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊呈清音；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无扩大；心率90次/分，律齐，心音中等，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。双肾区无叩压痛。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。四肢末梢触痛觉减退，关节位置觉减退，四肢肌力、肌张力正常，各膝反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查 入院时随机微量血糖10.0mmol/L。余辅查暂缺。 诊断： 补充诊断： 2型糖尿病 原发性高血压2级 糖尿病周围神经病变 左侧侧脑室旁陈旧性腔隙性脑梗死 主治医师： 住院医师： 高脂血症 低钠、氯血症 骨质疏松症伴腰2椎体压缩性骨折 肝右叶囊肿 双肾结石 主治医师： 住院医师： 2012-09-16 2012-09-11 11:00 首次病程记录 患者彭带，女，83岁，因“反复口干多饮