xx医院病历： 病毒感染？.docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：游韬 科别：内科 床号：26床 住院号：065785 第 PAGE 5页 姓名：游韬 出生地：贵州湄潭县 性别：男性 职 业：建筑工 年龄：42岁 入院日期：201 民族：汉族 记录日期：201 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：咳痰1周伴头痛、纳差3天。 现病史：患者于1周前因受凉出现轻度咳嗽，咳少许黄痰，当时无咽痛、鼻塞、流涕及畏寒、发热，无胸痛、咯血及气喘等，在社康就诊服药治疗（具体不详），症状无好转。3天前于户外工作（高温）后开始出现头痛，以额、颞部为重，呈持续性钝痛为重，时轻时重，头部晃动示可加重，无意识障碍及抽搐发作等。伴有纳差、全身乏力、畏寒，但无明显恶心、呕吐、腹胀、腹痛及发热等，于昨日上午开始反复我院急诊就诊，先后给予头孢美唑、左氧氟沙星、川芎嗪等药静滴以及赖氨匹林静注、地西泮肌注等治疗，但症状仍改善不明显，今上午开始伴双小腿皮疹，今再次来诊，为进一步诊治收入我科。起病来患者精神、食欲、睡眠欠佳，无明显体重减轻及行为异常。 既往史：有乙肝病史10余年（具体诊疗不详）；曾因肾结石在我院泌尿外科住院“碎石”治疗，已治愈；有高血压病史2年，自诉血压重度升高，但具体血压情况不详，在社康服药治疗，但药名不详；平素易口干、喜饮水。否认心脏病、肾病史，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。无外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区。有吸烟史20年，20-30支/日，无饮酒史，无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。 婚育史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦。育有2子女，体健。 家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。 体 格 检 查 T：36.8℃ P：86次/分 R：20次/分 BP： 发育正常，营养中等。急性病容，自动体位。意识清楚，精神欠佳，对答切题，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，双小腿胫前满布红色丘疹。全身淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑及球结膜无水肿，无眼突。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大，未见口腔粘膜斑。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸规则，肋间隙无增宽；语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊呈清音；双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无扩大；心率86次/分，律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹稍膨隆，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。 辅 助 检 查 2013-07- 初步诊断： 1、病毒感染？ 2、高血压病 3、高尿酸血症 4、2型糖尿病？ 主治以上医师： 住院医师： 最后诊断： 1、心血管神经性头痛 2、脂肪性肝炎 3、急性上呼吸道感染 4、原发性高血压3级 5、糖耐量低减 6、高尿酸血症 7、双肾小结石 主治以上医师： 住院医师： 2013- 深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：游韬 科别：内科 床号：18床 住院号：065785 2013-07-03