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设置医疗机构申请书 ———————————————————————————————— 作者 : ———————————————————————————————— 日期： ? 设置医疗机构申请书 被申请机关： 设置单位（人）： 地址: 联系人： 联系方式： 类 别： 名 称: 选 址： 所有制形式 : 经营性质： 申 床位( 牙椅)： 服务对象： 请 诊疗科目： 核 定 项 目 投资总额： 其 他: 提交文件目录 : １、 2、 ３、 4、 设置单位（人 ) ： ( 章） 年 月 日 填写说明 :1. 被申请机关 : 填写设置审批机关；２. 设置单位（人 ): 填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人 ;3 ．地址 : 填写设置单位 ( 人) 的法定地址，个人填写家庭地址； 4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别 ;5 ．名称：填写申请的医疗机构 名称； 6．选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7．所有制形式 : 从下列形式中选择相应项目填报 （:只能填一个）a、全民 b、集体 ｃ、 私人 ｄ、中外合资（合作 )e 、其他； 8. 经营性质：填写政府举办非 营利性、非政府办非营利性、营利性 ;9 ．床位 ( 牙椅 ) ：填写拟建床位 数、牙椅数以及观察床位数 ;10. 服务对象：（只能填报一个） a、社会 ｂ、内部 ;1 １．诊疗科目 : 完整填写申请的一级、二级科目； 12．提 交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 ? 设置医疗机构审核意见表 名 称： 选 址: 床位 ( 牙椅): 服务对象 : 服务方式 : 所有制形式 : 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人（主要负责人 ): 备注 : 县区 卫生 计生 ( 章） 部门 意见 签字： 年 月 日 初审 部门 意见 签字 : 年 月 日 主管 领导 意见  签字 :  年 月 日 主任 核批 签字: 年 月 日