护理评估第四章三四五六节.pptVIP

2021/2/6 * 伴随症状 呼吸困难:心肺疾病 意识障碍:心衰、中毒、休克 杵状指:法洛四联症、支扩等 2021/2/6 * 1.活动无耐力: 与缺氧引起能量代谢障碍有关。 2.气体交换受损: 与心肺功能不全所致肺淤血关。 3.低效性呼吸形态: 与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。 4.焦虑/恐惧: 与缺氧所致呼吸费力有关 教学目标与要求 〖护理诊断〗 2021/2/6 * 评估要点 ①发病年龄、起病时间,发绀出现快慢,发绀分布与范围,是周身性抑或局部性。 ②如为周身性,则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。 ③如为周围性发绀,则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端,有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。 2021/2/6 * ④如无心、肺表现发病又较急,则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜,和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。 ⑤病人若为育龄女性,则应了解发绀与经期关系。 2021/2/6 * 1、名词解释:发绀 2、如何鉴别中心性发绀与周围性发绀? 3、简述发绀的临床特点? 教学目标与要求 〖课后小结〗 三、选择题 1、发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过: A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L D、34.2umol/L E、150g/L 〖课后练习〗 2、关于中心性发绀下例那项说法不对: A、除四肢与面颊外,粘膜与躯干皮肤也可出现发绀 B、肢体冰冷 C、皮肤多温暖 D、可伴有杵状指(趾) E、可伴有红细胞增多 2021/2/6 * 酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）: 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时,由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难,特点表现为深长而规律的呼吸,可伴有鼾声,称为酸中毒大呼吸 2021/2/6 * 3 ) 药物中毒 吗啡、巴比妥类中毒→抑制呼吸中枢 特点:①呼吸慢而浅 ②呼吸节律改变 -----Cheyne-Stokes Biots呼吸 4 ) 化学物中毒 CO、氰化物、亚硝酸盐、苯胺中毒 使血红蛋白失去携O2能力,组织缺O2 2021/2/6 * 4、血源性呼吸困难 多表现为呼吸浅快 2021/2/6 * 5.神经精神性呼吸困难 1）神经性 由于颅脑疾患（脑出血、脑肿瘤、颅脑外伤等）颅内压↑,压迫呼吸中枢,或呼吸中枢血液供应↓,功能减低（脑动脉硬化） 特点:呼吸深而慢,常伴呼吸节律异常 　 如 呼吸遏制（突停） 双吸气（抽泣样） 2021/2/6 * 2）精神性 精神、心理因素影响,见于癔病 特点:呼吸浅、快,但呼吸音正常 可因过度换气引起 呼吸性碱中毒 出现肢体麻木、搐搦 2021/2/6 * 四、伴随症状 1、发作性呼吸困难伴有哮鸣音 支气管哮喘、心源性哮喘 2、胸痛 肺部疾病累及壁层胸膜:肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自发性气胸、心肌梗死 2021/2/6 * 3、咳嗽咳痰 支气管扩张、肺脓肿、肺部感染等。急性左心衰会出现粉红色泡沫痰。 4、发热 呼吸系统感染性疾病,如肺炎、肺脓肿等 5、意识障碍 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、 CO中毒、脑出血、脑膜炎等 2021/2/6 * 1．气体交换受损: 与肺呼吸面积减少、肺泡弹性降低有关 2．活动无耐力: 与呼吸困难导致能量消耗增加及缺氧有关 3．语言沟通障碍: 与严重喘息有关;与辅助呼吸有关 4．焦虑或恐惧: 与呼吸困难所致濒死感有关 五、〖相关护理诊断/问题〗 2021/2/6 * 1、相关疾病史及诱因; 2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响; 3、呼吸困难对功能性健康形态的影响; 4、诊断、治疗与护理经过。 六、 护理评估要点 2021/2/6 * 【课后小 结】 呼吸困难定义 Kussmaul呼吸 三凹征 2021/2/6 * 第一章 常见症状的评估 第七节 发 绀 2021/2/6 * 发绀 也称紫绀,指血液中还原血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。 在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显,如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床 〖定义〗 2021/2/6 * 发绀最直接的原因是毛细血管中还原血红蛋白 含量增多。 健康人:血红蛋白（Hb）约150g/L; 动脉血还原Hb:7.5g/L