前列腺炎病历模板[1].docxVIP

前列腺炎病历模板 一、病例特点： 1。病史:患者１年前无明显诱因出现排尿次数增多,约1－２小时一次,尿时急迫，尿道内隐痛,尿后淋漓不尽感,小腹会阴部不适,睾丸精索坠痛，腰骶酸困，曾在当地诊所诊断为前列腺炎，口服药物有一定疗效,每遇劳累、饮酒、久坐、感冒而反复发作。近5天以上症状加重，出现排尿等待,尿线细，尿程短，费力，夜尿频,约2-4次，伴有疲乏无力、失眠多梦、眩晕,精神差，为求进一步诊治，于今日来我门诊并收住我科。无肾绞痛、尿道分泌物、恶寒发热。 ２。查体：　T36．2℃ 　 　 　　 P65次/分 　 　　 　 Ｒ1８次/分 　 　 　　 BP 120／80ｍmHg 发育正常,营养一般，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，体查合作，问答切题.全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,直径2。5ｍm，对光反射灵敏,眼球运动自如。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛.口角无发绀，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡,咽后壁无充血,扁桃体不肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中，软腭运动对称。颈软,气管居中,甲状腺不肿大，颈静脉无充盁,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，语颤相等,无胸膜摩擦感,叩诊呈清音，呼吸音清晰,双肺未闻及异常呼吸音,双肺未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心尖搏动不弥散，心前区无隆起，心界不大，心率6５次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波,腹柔软，腹部无压痛及反跳痛，未触及包块,肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿,运动自如。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力Ⅴ级，下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在.肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在.巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性.......感谢聆听 3.专科情况:T36.２℃　 　P65次/分　 　R１8次/分 BＰ 120/80mmHg， 外生殖器如常，阴囊如常，输精管增粗，前列腺增大,表面光滑,压痛明显,中间沟存在。 4．辅助检查:1。血常规示:白细胞7．3*１0＊9／Ｌ，淋巴细胞比率15。5%,中性细胞比率８0.４％，红细胞4。4＊10＊1２/L，血红蛋白１3６．0g/Ｌ,血小板计数106＊10＊９/Ｌ.２.尿常规示:未见明显异常。3.心电图示:窦性心律72次/分，大致正常心电图。３．随机血糖：8.6ｍmol/L。......感谢聆听 二、拟诊讨论: 1.初步诊断： 　 前列腺炎 2．诊断依据： （１)患者李明,男性,65岁，汉族,已婚，农民,主因:尿频尿急尿痛1年，加重5天。于2０1６/12/23 １3：２5以“前列腺炎收住入院。 （2）体查:T3６.2℃ 　Ｐ65次／分 Ｒ18次/分　　BP　120／8０mｍHｇ, 外生殖器如常,阴囊如常，输精管增粗，前列腺增大,表面光滑，压痛明显,中间沟存在。 （3)辅助检查：1。血常规示：白细胞7．3＊10*9/L，淋巴细胞比率15.５%,中性细胞比率80。4％，红细胞4．４＊10*12/L，血红蛋白136．0g／Ｌ，血小板计数106＊10*9／L.2。尿常规示:未见明显异常。3。心电图示:窦性心律72次/分,大致正常心电图。3．随机血糖:８。６mｍol/L。......感谢聆听 3.鉴别诊断: （1）膀胱颈挛缩：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，多在40—50岁出现排尿困难症状,但前列腺体积不大。 （2)前列腺癌：前列腺呈结节状、质坚硬。学清PＳA升高,前列腺穿刺活检. 　（3)尿道狭窄:多有尿道损伤或感染病史。 三、诊疗计划: 1。检查项目： (1）血常规、尿液分析； 　 （2）肝胆、双肾B超，心电图; 　 　（３）肝肾功、抗O、类风湿因子检查。 2.治疗方案： 　 （1)请上级医师查看病人,协助诊治; 　（2)抗生素、改善循环、对症治疗； 　 （3）注意饮食调摄，避免过食辛辣油腻物品，戒烟酒。