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《放射诊疗许可证》校验申请表 （XXXX 年 ） 医疗机构名称 XXXXXXXX医院 地 址 开平市 XX区 XX路 XX号 XX幢 邮 编 529300 联 系 人 XXXXXX电 话 XXXXXXX 传 真 XXXXXXX 法人代表 / 负责人 XXXXXX 放射诊疗人员数 10 许可证编号 证字〔 XXXX〕第 XXXXXXXX号 发证日期 XXXX年 XX月 XX日 （包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、 名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、 名单、所在科室及上岗前、 在岗期间、离岗时查体情况） 本 年 度 工 作 开 展 情 况 提 《放射诊疗许可证》正、副本 □ 交 放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况 □ 资 放射诊疗设备年度状态检测报告 □ 料 放射诊疗设备、人员清单及变动情况 □ 申请时间： XXXX 年 XX 月 XX 日 审 查 意 见 窗口受理日期 年 月 日 窗口受理人员 卫生监督员意见： 监督员： 科室负责人 : 年 月 日 年 月 日 卫生监督执法机构审查意见： 签名及盖章： 年 月 日 卫生健康行政机关审批意见： 签名及盖章： 年 月 日