中医医术确有专长人员多年实践人员.docVIP

附件2中医医术确有专长人员 附件2 医师资格考核申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 擅长使用××技术诊治××病（代码） 请申报人员仔细阅读“填表说明”第10条后填写。 近五年 服务人数 学习途径 家传□　　　　　　跟师□　　　　　　自学□ 医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，愿意按照《青海省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定