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太原市义诊活动备案表 义 诊 活 动 名 称： 义诊组织单位（盖章）： 申 请 备 案 日 期： 年 月 日 太原市卫生健康委员会 制 填表说明 1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发〔2001〕365号）制订，为义诊组织单位到卫生健康行政部门进行义诊活动备案时专用。 2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生健康行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生健康行政部门备案。 3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。 4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。 5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。 6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。 表1 义诊活动开展情况表 组织单位 法人代表 单位地址 单位性质 社团/企业/事业 协办单位 法人代表 单位地址 单位性质 社团/