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手术室质量管理与持续改进 河北工程大学附属医院手术室 王冉 内容概要 Summary of contents 1 质量管理概念及特点 2 科室质量控制架构图 3 质量控制标准 4 总结 什么是“质量”？ n 所谓质量，通常包括两种含义。一种是狭义的质 量，就是指产品质量；广义的质量，则包括产品 质量、工程质量和工作质量。 质量（广义） 产品质量 工程质量 工作质量 医院（疗）质量管理概念 广义的医院质量管理概念： 包括 基础质量、环节质量 和 终末质量 ，涉 及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质量和管理 质量的全方位、系统化的质量管理。为提高患者对 医疗技术、医疗服务、医疗效果 和 医疗价格 的满意 度而进行的组织和控制活动。 医疗质量 = 医疗效果 + 满意度 全面质量管理的特点 全部门控制、全过程控制、 全员参与； 一切为患者着想； 一切以数据说话； 一切以预防为主； 一切工作按 PDCA 循环进行。 质量管理与持续改进 结构 指标 结果 指标 过程 指标 安全 质量 服务 以安全为目标 以隐患为抓手 以问题为导向 进行日常的 质量管理 绩效 管理 科室质量控制架构图 科室质量控制架构图 n 手术室质量控制相关资料 《外科手术部位感染预防与控制技术指南》 《医院手术部（室）管理规范》 《手术安全核查制度》 《三级综合评审标准 (2011 版）》 8 卫生部综合医院评审标准实施细则（ 2011 版） 章 第一章（坚持医院公益性） 第二章 ( 医院服务 ) 第三章（患者安全） 第四章（医疗质量安全管理 与持续改进） 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 381 379 核心条款 4 5 4 28 27 2 6 49 第五章（护理管理与质量持 续改进） 第六章（医院管理） 合计 51 52 107 637 636 等级评审涉及手术室相关章节 1 第三章 患者十大 安全目标 2 第四章 医疗质量 与持续改进 安全管理 3 第五章 质量持续改进 护理管理与 科室总质控检查标准 科室总质控检查标准 n 患者十大安全目标 1. 严格执行 查对制度 2. 正确、执行医嘱 3. 严格手术 安全核查 制 度和流程 4. 严格执行 手卫生 规范 5. 提高 用药安全 6. 建立 “危急值” 报告制度 7. 防范与减少 跌倒 事件发生 8. 防范与减少患者 压疮 发生 9. 主动报告 医疗安全（不良） 事件 10. 鼓励患者 参与医疗安全 n n n n n n n n n n 质控检查标准 压疮管理的检查标准 n 检查标准所涉及的相关内容 n 检查标准所涉及的相关内容 汇总后进行分析、整改 每月总结、分析、整改 n 质量管理的方法 -PDCA 循环 ? 科学的全面质量管理监控方法 P D 计划 Plan 确定质量管理目标 实施 Do PDCA 实施管理目标及计划 A 处理 Action 总结经验改正不足 C 检查 Check 全面检查发现问题 压疮 PDCA 上月重点问题整改情况