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计划 附表1 中央专项彩票公益金滋蕙计划学生申请表 本人 情况 姓名 性别 出生年月 照片 民族 政治面貌 入学时间 身份证号码 联系电话 曾获何种奖励 家庭 经济 情况 家庭户口 A、城镇 B、农村 家庭人口总数 家庭年总收入 人均年收入 主要收入来源 家庭住址 邮政编码 学习成绩： 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 学校初审意见及公示结果： 校长签名： （公章） 年 月 日 填表说明： 1．本表由申请学生本人填写，