运行病历PDCA文档.docx

运用PDCA提高住院患者运行病历书写质量 （质控科） 根据PDCA管理理论，我科现对我院住院患者运行病历书写情况及持续改进结果做简要叙述。 一、计划阶段（P） 1. 现状分析、找出主要问题 时间4 月5 时间 4 月 5 月 6 月 合计 月均次数 不 规范内容 病历时限性差 82 126 47 255 85.0 病历重复拷贝、错误 13 7 12 32 10.6 各种知情书不完善 8 8 11 27 9.0 手术各项记录无签字 2 8 11 21 7.0 病历内涵差 8 10 25 43 14.3 委托书不完善 11 11 7 29 9.6 医嘱无签名及病程打印不及时 66 44 51 161 53.6 合计 190 表1 2016年4月-2016年6月运行病历不规范数 214 164 568 90 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 4、5、6月均次数 图1 运行病历各项不规范内容月均次数 2.找出运行病历书写中主要的不规范内容（见图1） 通过图 1，发现位于前三位的主要不规范内容依次是：病历时限性差、医嘱无签名及打印不及时、病历内涵差。 人员运设备系统繁琐责任心不强病历书写规范不熟悉电脑系 人员 运 设备 系统繁琐 责任心不强 病历书写规 范不熟悉 电脑系 统慢 电脑少 基础知识不 病人多 扎实 制度培训不 到位 职能科室监管 力度不够 未纳入考核 奖