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船员培训机构资质申请表 机构名称 地址 法定代表人 负责人 单位性质： 国营 民营 其他（ ） 申请培训项目 联系人 联系方式 上级单位或管理部门 附送材料 培训机构的法人代码证 口 培训场地、设施、设备的情况说明 口 教学人员的学历、专业、职称、教学经历、船上服务资历、口 所持证书等情况说明及证明材料 管理人员的情况说明 口 法规、技术资料的配备情况说明 口 船员培训管理制度、安全防护制度（包括学员管理、教学人 口 员管理、培训证明发放、培训设施设备使用及管理、档案管 理） 船员培训质量控制体系文件 口 委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复卬件（委托时）口 其他相关材料及其复卬件（如所中请开展的船员培训项冃、口 规模的可行性评估报告等） 原获准开展的相应培训项冃情况（如批复文件、培训开展情 口 况） 声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。 申请机构： （公章） 船员培训机构资质现场核验安排方案 编号： 被核验单位 核验时间 核验项冃 报到时间 序号 核 姓名 身份 所在单位 即备注 验 1 组 2 组 3 成 4 5 联系方式：（包括联系人、联系电话、传真等） 制定人： 审核人： 制定时间： 核验机构意见 ? ? 分管局领导签名： 核验机关公章 年 月 口 注：本表格由主管机关制定。 船员培训项目教学人员和管理人员现场核验表 机构名称 法定代表人 负责人 培训项冃 核验组组成 核验时间 联系人 联系方式 对教学人员和管理人员的有关要求 实际教学人员、管1 理人员情况 姓名 学历 所持证书 教学资历 船上资历 教学科目 备注（注明 自有或兼职， 如兼职应注明 工作单位） 现场核验组成员签名： 培训机构负责人签名： 年 月 日 船员培训项目场地设施设备情况现场核验表 机构名称 法定代表人 负责人 培训项冃 核验组组成 核验时间 联系人 联系方式 培训场地.设施、设备情况 配备标准 实际配备情况 场地、设施、设备名称 耍求 实际数量 实际状态 所有权 备注 现场核验组成员签名： 培训机构负责人签名： 年 月 日 船员培训项目现场核验报告（样式） 机构名称 培训项冃 核验组组成 核验时间 核验情况 未满足许可条件的事项及说明 原未满足许可条件事项的整改情况（适用丁重新提交中请的项冃） 核验结论 核验组组长签名: 核验组成员签名: 船员管理处意见: 船员管理处处长签名: 年 月曰 直属海事局意见: 分管局领导签名： （公章） 年 月 日 注：1.表格中的签名要求一律于签，并在盖章处加盖局章; 2.冇?属局意见中，应当做岀是否通过现场核验的明确结论。 船员培训证明 序列号: 兹证明学员（姓名： ;性别：—:身份证件号码: ）已按《船员培训管理规则》的规定， 于—年—月—日至—年—月—日在本院（校）完成 项目（期数/班级： ） 的船员培训。 特此！ 船员培训机构： （公章） 年 月 日 船员培训证明签发情况汇总表 船员培训机构：（公章） 证明序列号 姓名 性别 身份证件号码 培训项冃 期数（班级） 备注