制定和调整医疗服务项目价格申请表.docVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE1 精品文档 PAGE 制定和调整医疗服务项目价格申请表 申报单位： 申报日期： 年 月 日 项目名称 项目类别  综合医疗服务类：一般医疗服务 □一般检查治疗 □社区卫生服务及预防保健 项目 □其他医疗服务项目 □ 医技诊疗类：医学影像□超声检查□核医学□放射治疗□检验□血型与配血□病理检查□ 临床诊疗类：临床各系统诊疗□经血管介入治□手术治疗□物理治疗与康复□中医及民族医诊疗类□ 项目编码 (四位类别码) 项目内涵 除外内容 计价单位 计价说明 申报理由： 其他需要说明 的有关情况 原项目价格 外省（市） 建议制定或调 价格 整价格 填表人： 联系电话： 填表说明：1、项目类别是指根据《吉林省医疗服务价格（试行）》（ 2007年版）中四 大类别的划分该项目所应归属的类别； 2、项目编码指根据《2007年版》该项目所应归 属的分类编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜； 4、申请 调整价格理由应反映与现有项目的明显差异、临床优势及成本价格变化情况； 5、申报 理由栏如填写不下时，可另附纸说明。