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平顶山学院国内访问学者研修结业 考 核 表 教 师 姓 名 ： 所 属 专 业 ： 访 学 单 位 ： （盖章） 导 师 姓 名 ： 访 学 时 间 ： 年 月 日 填报 填 表 说 明 1．本表可用钢笔填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求 清楚、工整。 2．考核对象填写的内容， 由所在单位负责审核。 所填内容必须真实、 可靠。 3．相关业绩统计情况起止时间是： ⅹⅹ年 9 月— ⅹⅹ年 6 月。 4．如表格篇幅不够，可另附页。 一、考核对象简况 性 出生 民 政治 姓名 别 年月