可疑医疗器械不良事件报告表样模板.docxVIP

优质文档梳理 PAGE 页码页码/NUMPAGES 总页数总页数 素材归纳不易，仅供学习参考 可疑医疗器械不良事件报告 报告来源: ○生产企业?? ○经营企业?? ○ 使用单位?? ○个人?? 报告日期: *单位名称: 联系电话: 联系地址: 邮编 A.患者资料 C.医疗器械情况 姓　　名: *注册证号: 年　　龄: 年龄: 岁 出生日期: 年 月 日 *产品名称: 性　　别: ?? ○男?? ○女?? 商品名称: 电　　话: *生产企业名称: 预期治疗疾病与作用: 生产企业地址: B.不良事件情况 企业联系电话: *事件主要表