国际脓毒症和脓毒性休克管理指南.ppt

D. 抗生素治疗 ·在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。 ·推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临床改善的基础上，即便培养是阴性的。 ·当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的副反应的可能。 国际脓毒症和脓毒性休克管理指南 D. 抗生素治疗 4. 不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态（例如，重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗（BPS） 如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗 5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性（BPS）。 ·肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高 ·积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药物而言分布容积增加了 ·氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰浓度；对于β-内酰胺类抗菌药，T MIC更重要 国际脓毒症和脓毒性休克管理指南 D. 抗生素治疗 6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药（至少使用两种不同种类的抗菌药物）（弱推荐） 7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不建议常规应用联合用药（弱推荐） 8.不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症／菌血症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据） 强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗 国际脓毒症和脓毒性休克管理指南 D. 抗生素治疗 9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在有临床症状改善和/或感染缓解的证据时，在最初的几天内停止联合用药。 降阶梯基于：（a）临床情况改善（休克缓解、升压药需求降低等）；（b）由生物标志物提示的感染缓解（特别是降钙素）；（c）相 对固定的联合用药时间。 10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天。（弱推荐）。 11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。 12. 建议对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎（弱推荐）。 国际脓毒症和脓毒性休克管理指南 D. 抗生素治疗 ·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。 ·至少需要到其中性粒细胞恢复。 ·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周 ·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。 ·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗 13.推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。 国际脓毒症和脓毒性休克管理指南 D. 抗生素治疗 14.建议测量PCT水平，以缩短抗生素治疗疗程（弱推荐） 15.建议监测PCT水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗（弱推荐） ·使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量 · PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。 国际脓毒症和脓毒性休克管理指南 不能完全依靠PCT升高的幅度来区分不同类型的细菌 可供临床参考：PCT＞30 经验性选用抗阴性菌抗生素 国际脓毒症和脓毒性休克管理指南 E.感染源的控制 1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预。（BPS） 2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（BPS） 感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的治疗措施( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源)。 在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目标时间点定在诊断后6-12小时以内 国际脓毒症和脓毒性休克管理指南  F.液体治疗 1. 当血流动力学持续改善决定是否继续输液时，推荐进行容量负荷试验。（BPS） 已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始