保险公司理赔之风险与合规管理.pptVIP

理赔之风险与合规管理 目 录 易产生的风险 一 风险防范方法 二 一、制度风险　　　　 风险问题 序号 风险点名称 1 未制定理赔相关的管理制度和流程或制度不健全（如无理赔人员、理赔权限、理赔受理、理赔查勘、理赔审核、理赔核算、理赔通知、理赔支付、理赔回访、理赔档案、理赔质检与审计、理赔系统操作手册等）。 2 制度或流程未根据国家法规、监管规定或公司内部环境变化进行及时更新 3 制度或流程较为粗放，不够细致，存在人为影响因素，不具备操作性 4 理赔人员或公司其他人员发现制度和流程漏洞，未向制度制定部门提出修改意见 序号 风险点名称 1 未建立理赔管理组织体系，未配置必要的人员 2 未将业务部门及核保、保全、回访等岗位与理赔人员岗位分离 3 未将查勘与理赔审核人员岗位分离 4 未对核赔人员进行分级授权机制 5 未按照分级授权机制对核赔人员进行授权 6 查勘人员、核赔人员专业技能差，不能胜任岗位工作 7 未制定核赔人员、查勘人员的专业技能培训规划 8 未开展核赔人员、查勘人员专业技能培训及职业道德培训、培训档案不健全、培训记录虚假 9 查勘人员和核赔人员判断错误或经验不足，造成理赔决定错误，导致公司经济损失。 10 未制定核赔案件等级，未设置重大疑难案件商议机制，出现重大疑难案件个人决策 风险问题 二、人员组织风险　　　　 序号 风险点名称 1 公司未建立相应的理赔