类风湿关节炎随访记录手册.docxVIP

扶贫项目 类风湿关节炎患者健康管理服务 记录手册 姓名： 性别: 年龄: 住址: 市 县（市、区） 乡 村 电话: XXXXXXXX 2017年制 随访表说明： 本表为类风湿关节炎患者在接受随访服务时由医生填写。表格 中有序号得选项在“□”中填写选项序号，没有序号得在相应选项前 画 “ J ”。 编号填写：第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为6 位数字，为身份证号后6位数。 询问患者就是否有相关症状，晨僵持续时间进行仔细询问、记 录，若有其她症状填写在空白处。 患者得体征主要包括体重、类风湿结节，有条件可携带便携体重 秤，进行称量记录。类风湿结节主要检查患者双侧指间、掌指、腕关 节就是否有对称结节，其次检查患者双侧肩、肘、膝、颗颌、踝、趾 关节就是否有结节。 生活方式主要询问患者吸烟、运动、服药情况。 患者不吸烟填写“0”，吸烟询问日均吸烟量进行填写。 运动说明：轻微运动为日常生活得活动量；中等运动除日常生活 有额外锻炼，比如打太极举、节奏慢得广场舞、慢跑、散步等；剧烈运 动为有重体力劳动，或者专业强化运动如踢球、健身操等。 服药：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或 数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 辅助检查：为一年一次全面健康体检包含得内容，可在随访时 进行，也可结合基本公共卫生服务进行。其中血常规、肝肾功能、血 沉为必检，详细记录检查结果，填写检查日期。 遵医行为：主要了解患者就是否按照医院医生医嘱与随访医 生指导进行治疗、康复。 此次随访患者情况：根据此次随访时得分类结果，由责任医生 在2种分类结果中选择一项在“□”中填上相应得数字。“满意”意 为心态积极，按照医嘱服药，无关节受累或无加重病情，无其她异常； “不满意”意为不积极进行治疗，心态消极，症状、体征有所加重。 随访指导：填写根据本次随访分类，对患者进行复健指导（常规 指导与分类指导）得内容。 转诊:如果转诊要写明转诊得医疗机构及科室类别，如X X市 人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 下次随日期:根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告 知患者。 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 类风湿关节患者随访评估流程 类风湿关节炎病患者随访服务记录表 姓名： 编号： 随访日期 【箱访方式 □仁面访2、网络、电 口1、而访2、网络、电 口1、面访2、网络、电 话 话 话 1无症状 □ /□/□/ □ /□/□/ □ /□/□/ 症 2关节痛 3关节肿 □ /□/□/□ □ /□/□/□ □ /□/□/□ 4关节畸形 晨僵持续时间： 晨僵持续时间： 晨僵持续时间： 状 5晨僵 其她： 其她： 其她： 6常有疲劳感、乏力 7其她关节外症状 体 征 体重(kg) 类风湿结节 口1、未触及 2、触及 □ l.未触及 2、触及 口1、未触及 2、触及 部位 部位： 部位： 部位： 日吸烟量 支/日 支/日 支/日 生 □ 1、无 2、轻微运 □ 1、无 2、轻微运 □ 1、无 2、轻微运 活 运动 动 动 动 方 3、中等运动4、剧烈 3、中等运动4、剧烈 3、中等运动4、剧烈 运动 运动 运动 式 服药情况 □ k规律2、间斷 口1、规律2、间断 匚h、规律2、间斷 3、不服药 3、不服药 3、不服药 辅 血常规* □ k正常2、异常 口1、正常2、异常 匚h、正常2、异常  助 检 查 ( ■ ■ 年 ■ ■ 次 ) 肝肾功* □ b正常2、异常 口1、正常2、异常 匚h、正常2、异常 血沉(ESR) * □ k正常2、增高 口1、正常2、增高 匚h、正常2、增高 X线 □ k正常2、异常 口1、正常2、异常 口1、正常2、异常 类风湿因子(RF) □仁阴性 2、阳性 口1、阴性 2、阳性 口1、阴性 2、阳性 C及应蛋白(CRP) 匚h、正常2、增高 口1、正常2、增高 口1、正常2、增高 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 遵医行为 匚h、良好、2 一般3、 差 口1、良好、2 —般3、 匚H、良好、2 一般3、 差 此次随访患者情况 口1、满意2、不满意 口1、满意2、不满意 匚h、满意2、不满意 随访指导 转 诊 原因 机构及科别 转诊后预约随访时间 下次随访日期 随访医生签名 类风湿关节炎病患者随访服务记录表 姓名： 编号： 随访日期 随访方式 匚］仁面访2、网络、电 话 口1、而访 2、网络、电 话 □ k面访2、网络、电 话 症 1无症状 □ /□/□/ □ /□/□/ □ /□/□/  状 2关节痛 3关节肿 4关节畸形 5晨僵 6常有疲劳感、乏力 7其她关节外症状 □ /□/□/□ □ /□/□/□ □ /□/□/□ 晨僵持续时间： 其她： 晨僵持续时间