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江门市红十字会 救治贫困或计划生育家庭风湿性心脏 病患者申请表 编号： No: 患者姓名： 性别： 年龄： 联系人： 电话/手机： 通信地址： 市 邮编： 电子邮件： 申请日期 年 月 日 申 请 须 知 1. 该项目是“江门市红十字会救治贫困或计划生育家庭风湿性心脏患者”内 容，救助范围为江门市籍包括三区四市贫困或计生家庭的风心病患者； 2. 患者的所有申请资料由患者本人或其他家庭成员负责填报，所有申请资 料必须真实、完整； 3. 申请资料包括：除完整填写“救治申请表”外，须附有患者户口本复印件； 由政府部门开具的家庭贫困证明；医院诊断证明和病历等相关资料； 4. 申请资料经户籍所在镇（街道）政府和县级（市、区）红十字会、人口 计生局，以及市人口计生局同意并加盖公章后送市红十字会审定； 5. 实施单瓣置换手术的受助人，每例由市红十字会和患者户口所在市、区 红十字会各资助 1 万元，共资助 2 万元；实施双瓣置换手术的受助人， 每例由市红十字会和患者所在市、 区红十字会各资助 1.5 万元，共资助 3 万元；每例患者费用除去新农合或城镇居民医保报销费用、红十字会系 统资助费用后，剩余部分全部由患者个人承担； 6. 本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 7. 经市红十字会审批同意和经市定点医院检查符合手术条件的，由市红十 字会安排患者到定点医院进行治疗； 8. 获得资助的患者有责任和义务配合江门市红十字会对有关该患者的公益 宣传和采访活动，并同意使用该患者相关的照片、影像等资料； 9. 本救治申请表由江门市红十字会制作，解释权归江门市红十字会。 - 2 - 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申请规定。 患者签字： 监护人签字： 年 月 日 申请救治登记表 患者姓名 性别 民 族 身高 照片 出生日期 体重 联系人姓名 联系电话 身份证号 家庭详细地址 患者病情诊断 其它病症 （类型） 确诊医院 主诊医师 初期就诊住院时间 年 月 日至 年 月 日 贫困程度 家庭年收入 家庭人口 医疗费用预算（元） 家庭可支付医疗费（元） 医疗费可报销的比例及最高金额 可报销类型（√） 城镇基本医保 新农合 民政救助 其他