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进境中药材存放、加工指定企业 申请表 申请单位 : 主管海关 : 联 系 人 : 联系电话 : 申请日期 : 1 备 案 资 料 说 明 一、申请单位填报《申请表》一式三份，须打印或用碳 素笔填写，要求文字简练、字迹清楚、书写工整。 二、申请进境中药材存放、加工指定企业，应提供以下 材料（一式三份）： 1、《进境中药材存放、加工指定企业申请表》； 2、《营业执照》（复印件）； 3、《药品生产许可证》或《药品经营许可证》（复印 件）； 4 、环保合格证明； 5、防疫制度及措施文件； 6、生产工艺流程图及简要说明； 7、厂区平面图和车间平面图； 8、图片资料，包括大门、厂区、库区全景，有关生产 加工设施、仓储设施、防疫消毒处理设施、检疫物及废弃物 无害化处理设施等照片； 9、中国法律法规规定的其它材料。 10、企业名称、地址、法人、加工工艺等改变及企业改 扩建需重新提交申请。 2 中文名 企业名称 英文名 企业地址 邮政编码 法人代表 移动电话 联 系 人 移动电话 固定电话 传 真 统一社会 电子邮箱 信用代码 企业性质 国营 □ 民营 □ 集体 □个体 □外资 □合资 □独资 □其他 □ 厂区面积 车间面积 存 冷藏库 储存库容量（一次） 放 常温库 加 储存、加工产品种类名称 年加工能力 工 企 1 业 2 信 3 息 4 5 本企业认真学习了《中华人民共和国进出境动植物检疫法》及其实 施条例、《进出境中药材检疫监督管理办法》等法律法规，公司内部审 查认为本公司基本符合 《进境中药材存放、加工指定企业防疫基本要求》 ， 兹正式申请进境中药材存放、加工指定企业，所报资料真实无误，请审 核。 郑重声明：本企业将严格遵守《中华人民共和国进出境动植物检疫 法》及其实施条例、《进出境中药材检疫监督管理办法》等法律法规； 认真落实本公司制定的各项防疫制度，严格按照公司制定的操作规范进 行存放加工，确保出厂产品可追溯；自觉接受海关部门监督。 法定代表人： （签名） （公章） 年 月 日 3 以下由海关部门填写 隶属海关初审意见： 经办人：