高空作业许可证.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE #欢迎下载 高空作业许可证 申请日期: 申 请 申请单位 （可选） 本厂部门： 填表人： 现场安全负责人（含联系方式）： 承包商名称： 填表人： 现场安全负责人（含联系方式）： 作业内容 作业时间 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 作业地点 高空作业 方式 □位于天花板或屋顶上方施工 口踩于管线上或钢梁施工 □在楼梯上使用梯子施工 □外墙清洗 □位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 □脚手架施工 其他（ ） 安全 设施 安全帽 安全带 安全网 隔离警示 其他 （ ） 作业前检查事项： □是 □否 □不需要1、施工现场已加设隔离或警告标志。 □是 □否 □不需要2、作业地点下方安全可靠。 □是 □否 □不需要3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 □是□否 □不需要4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。 □是 □否 □不需要5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。 □是 □否 □不需要 6、电气施工已完成安全检查。 □是□否 □不需要7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。 □是 □否 □不需要 8、施工人员为男性，年满 18岁且不超过55岁。 □是□否 □不需要9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。 10 、其他注意事项： 许 可 1、申请人（本单位施工区域指疋人员）签名： 2、承包商现场安全负责人签名： （不得离开现场） 3、部门主管签名： 准予施工 口 不准施工口 4、安全组主管/安全专员签名： 作业后 作业后检查事项： □是 □否1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 □是 □否2、梯子、施工架已移除或拆除。 □是□否□不需要3、所有隔离措施已拆除且已恢复。 承包商现场安全负责人签名： 本单位现场安全负责人签字： （交回安全组/安全专员存档） 所有高空作业人员签名； 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求