儿科病历书写 .pptVIP

病史小结 1.患者XXX，男（女），年龄。 2.因“”入院。 3.既往史 4.入院查体 5.辅助检查 病程记录的要求及内容 一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 首次病程记录 患者XXX，男（女），年龄。 主诉 现病史 既往史 查体 辅助检查 初步诊断及依据 鉴别诊断及依据 诊疗计划 二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。 三、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 四、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 五、交（接）班记录是指患