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一级医院医疗质量检查标准 （试行） 二0—0年十一月 重点要求 检查方法与检查内容 扣分方法 一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性（ 200分） 1?严格贯彻执行医疗卫生 管理法律、法规、规章和诊 疗护理规范、常规，做到依 法执业，行为规范。（20分） 1.1医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业， 如诊疗科目、 床位数、机构负责人等； 1、 诊疗科目、床位、负责人 与实际不符的，扣5分； 2、 科室命名不规范的扣3分； 3、 无资质人员执业的，扣 5 分； 4、 未建立申报系统和未及时 申报的，扣3分。 1.2实地访查医疗机构及科室命名是否规范， “中心”等命名是否经过审 批；检查有无可疑科室承包或与企业合作项目； 1.3是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从 事诊疗、护理执业活动； 1.4是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申 报； 2.加大医院院长管理责任。 医院院长减少临床专业技 术服务，以主要精力加强和 2.1检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度； 1、 无制度，扣2分； 2、 无院长办公会记录或记录 不够规范，扣5分； 2.2查阅2007年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题 的院长办公会是否不少于1次；  改善医院管理。（15分） 2.3医院院长（正职）答辩（20分钟），答辩内容：本院医疗质量管理 的制度和措施。答辩之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有 关记录等方式进行核实。 3、答辩情况酌情扣0-5分。 3.全面推行医院院务公开 制度，向社会公开相关信 息，接受群众监督，听取群 众意见；结合医师定期考 核，建立医院及其医务人员 违法违规行为公示制度。 （15 分） 3.1有无医院院务公开制度； 1、 无院务公开制度，扣3分； 2、 未向社会公开相关信息， 扣3分； 3、 落实《医师定期考核管理 办法》酌情扣0-3分； 4、 未建立医务人员违法违规 行为公示制度，扣3分。 3.2有无向社会公开相关信息的措施； 3.3《医师定期考核管理办法》落实措施； 3.4是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分方法  4.健全医院规早制度和人 员岗位责任制度，严格落 实医疗质量和医疗安全制 度。做到人人知晓，落实 到位。其中，对病历管理 要重点加强运行病历的实 时监控与管理。坚持合理 检查、合理用药、因病施 治。严格控制，规范使用 高值耗材和贵重药品。 （25 分） 4.1是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并 抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责；医院及科室有无重要 岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染等）并落实； 1、查看有关资料及落实情况， 酌情扣0-5分； 4.2随机考核医疗科室负责人、护士长（各 2名）对医疗核心制度的 掌握情况，每人至少考核3项。 2、核心医疗制度掌握酌情扣分 0-5 分； 4.3检查2007年1月以后10份出院病历、10份运行病历，其中内科 病历＞5份，儿科病历＞5份，检查病历中核心制度落实情况。检查项目 是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵 重药品使用是否合理； 3、核心医疗制度落实情况酌情 扣0-5分；合理检查、合理治 疗、合理用药情况酌情扣 0-5 分； 4.4检查1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对 制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与 管理。 4、护理工作制度执行情况酌情 扣0-5分。 5.根据医院的功能任务，合 理配备医务人员。加强医 5.1医师数量和配置是否合理； 1、梯队、数量不合理酌情扣1-3 分；  院管理人员法律法规和管 理知识培训，对医师按照 《医师定期考核管理办 法》严格考核，强化医务 人员“二基二严”训练。 （20 分） 5.2检查医院护理管理体系：根据医院的功能任务设置护理管理组织体 系；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录； 制定并实施护士的在职培训计划； 2、酌情扣0-5分 5.3检查护士人力资源配置：病房床位与护士比》1:0.4; 3、每降低1个百分点扣0.2分； 5.4查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录； 4、资料不够齐全酌情扣0-5分 5.5抽取5名医师进行书面及操作考试。 5、根据考试情况酌情扣0-5分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分方法  6.执行《处方管理办法》， 加强处方规范化管理，实 行按药品通用名处方，开 展处方点评工作，登记并 通报不合理处方。严格执 行《抗困药物临床应用指 导原则》，开展抗菌药物临 床应用和细菌耐药监测， 提高抗菌药物临床合理应 用水平。 （25