医院心脑血管事件监测实施方案.doc

6 - 5 - 《且兰医院心脑血管事件监测实施方案》 一、工作目标及指标 （一）工作目标 对院内的急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）心脏性猝死（I46.1）、脑卒中（I60-I64）（包括腔隙性脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等）病例进行报告。 （二）工作指标 1.院内报告覆盖率100%、心脑血管疾病事件报告发生率不低于死亡率。 2.心脑血管疾病事件报告卡与心脑血管疾病事件报告登记簿符合率100%。 二、职责分工 （一）医务科 负责制定我院心脑血管事件报告实施方案；对参与报告的工作人员进行培训；开展工作督导和质量控制，根据报告情况开展漏报调查；收集、审核、汇总、分析相关数据，制作总结报告。 （三）监测单位 监测单位包括医院各科室。监测单位负责制订本科室的工作计划，对涉及到报告工作的医务人员进行培训。落实专人收集、填写心脑血管事件报告卡，汇总心脑血管事件登记簿，负责每日上报至医务科。 三、工作内容 （一）心脑血管事件报告 1.报告单位和报告人：医院、发现心脑血管病例的医务人员 发现心脑血管病例的医务人员为报告人。门急诊明确诊断的由诊治医生负责填写报告卡；住院明确诊断的由临床医生负责填写报告卡。 2.报告对象：急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）、心脏性猝死（I46.1）和脑卒中（I60-I64）（包括腔隙性脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等）病例。 3.报告范围： （1）本辖区内常住人口（累计居住半年及以上）； （2）门急诊、住院病人确诊为上述规定的病例； （3）在外院确诊后来我院治疗的病例（诊断日期填写首次诊断日期）； （4）确诊为新发病例报告1次即可，复发不必再报。 4.报告方式：填写本地区心脑血管事件报告卡并及时在《心脑血管事件登记簿》上登记，每日对报告卡汇总，各科室负责对报告卡和《心脑血管事件登记簿》信息进行核对，确保项目填写完整、信息一致。 5.报告要求：院内心脑血管疾病事件报告发生率不低于死亡率。将汇总的心脑血管疾病登记簿报至医务科。医务科负责每月报区疾控中心。 （二）工作流程 1.登记 院内相应科室报告人发现心脑血管事件病例后及时填写《心脑血管事件报告卡》（以下简称报告卡）并及时在《心脑血管事件登记簿》（以下简称登记簿）上登记，将报告卡送病案室，医务科负责到病案室收集报告卡并在每月5日前报区疾控中心。 2.审核 医务科监测负责人对收到的报告卡进行审核，对报告中存在的问题如项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等及时与报告人进行核对；注意查重，将重复的卡进行标注，并归档在首张报卡后面。 3.报告 报告形式为纸质报告。主要包括以下2种： （1）报告卡：各科室监测到心脑血管病例后及时填写报告卡并及时在《心脑血管事件登记簿》上登记，当日内将报告卡送医务科，医务科负责交的报告卡并汇总、审核、整理、归档、保存，并在网络中录入上报，同时于每月将报告卡报县疾控中心。 （2）登记簿：医务科于每月负责审核、汇总各科室上月登记簿信息并上报县疾控中心。 四、保障措施 （一）人员培训。由医务科负责组织人员采用集中和现场相结合的方式对各科室医生进行技术培训，包括报告标准、质量控制、流程等。 （二）资料归档。各科室将监测工作过程中涉及的文件、方案、各类原始表格、数据、监测报告等资料及时归档，专卷保存。 五、质量控制 （一）人员培训。培训资料规范，培训完成率达95%。结合日常监测工作进行考核，考核合格率达到95%。 （三）资料审核。工作过程中及时对数据信息进行清理审核，逐一清点和登记资料。报告卡资料完整、填写准确、无逻辑错误，报告卡完整率≥95%。 且兰医院 2019年4月30日 附件1.心脑血管事件监测成员名单、心脑血管病报告卡、发病/死亡登记薄 附件2.心脑血管事件监测登记流程 附件3. 创建示范区《心脑血管事件监测登记报告奖惩制度》 附件4. 心脑血管事件监测登记报告制度 附件5. 心脑血管事件监测登记管理制度 附件6. 心脑血管事件监测登记自查自纠制度 附件7.心脑血管事件监测培训制度 附件8. 心脑血管事件监测职责具体内容 附件1 且兰医院 心脑血管事件监测登记领导组名单 组 长：院长 副组长：医务及各科室科负责人 成员：各科室医务人员 办公室设在医务科，由医务科负责人担任办公室主任，医务科工作人员具体负责日常事务工作。 10 - - 11 - 心脑血管疾病发病/死亡登记薄 填报单位：_________________________________________ 编号 患者姓名 性别 年龄 职业 诊断病种 = 1 \* GB3 ①发病/ = 2 \* GB3 ②死亡 诊断单位 诊断时间 诊断依据 联系人 联系方