药品不良反应报告表.docx

附表1 药品不良反应/事件报告表（书写模版） 首次报告口 跟踪报告口 编码: 报告类型:新得口 严重口 一般口 报告讥位类别：医疗机构口 经营企业口 生产企业匚 个人口 其她□— 患者姓名:XXX 性别:男■女口 出生日期：19 80年7 1 日 或年龄： 民族：汉 体重（kg）： 60 联系方式:电话或就是详细地址 （XX村XX组） 原患疾病:指患者此次入臥 诊得主要疾病（如果有多种慢性 疾橋可以补充在相关重要信息或 就是备注里面）?不能写字母缩 写。 医院名称：XXXX 病历号/门诊号:住院号（门诊病人 还就是请医院内部协调?提供一个 门诊号） 既往药品不良反应了事件:有口需提供药品通用名称々具体得反2. 无口不详口 家族药品不良反应/爭件:有□需提供药品通用名称及具体得反应 无口不详口 相关重婆信息：吸烟史口 饮酒史口 妊娠期口 肝病史口 肾病史口 过墩史口 其她口 此处就是提供一哈有否食物等过敬史 药 品 批准文号 商品名称 通用名称 （含剂型〉 生产厂家 生产批号 用法用量 （次剂fit途径.日次数） 用药起止时间 用药原因 怀 疑 药 品 国药准字 填写药物得通 用名称;注射剂 包含注射液与 粉针剂，请认 真选择正确剂 型 不能写厂家简称 生产批号 不能与批 准文号混 淆 给药途径要与药品剂 型相匹配 用药时间要与不 良反应发生时间 逻辑上成立 多种药物共 同使川需耍 注明各自得 用药原因 此处请尽童体现患者所用主要药物，不要以主观判断 并 用 药 品 同上 不良反应/爭件名称:严格按If 不良反应） 椒范选择名称（不能直接填写药物不良反应/爭件发生时间：年日 不良反应/爭件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 患者XXX,因XXX原患疾病于XX时间入院（就诊），临床诊断XXX,从X年X月X H开始 使用X药物,1、Og/1次/日。 于XXX时间，在用XX药（如果多种药物同时使用，必须提供一个药物使用得顺序）XX分 钟（或小时）后，发生XX反应，立即采取XX措施，给与XX（包含剂星）药物治疗,XX分钟（或 小时）后症状缓解。  提供几个模板 （模板一）患者因急性会厌炎、会厌脓肿于20 1 3年1月2 1日入院，准备行手术，给予注射用苯磺酸阿曲库鞍 4 Omg静脉滴注后1分钟,出现上胸部皮肤潮红、呼吸道阻力增加、双肺哮鸣音，立即停药，给予地塞米松磷 酸钠注射液10mg iv, 5分钟后支气管痉挛好转，皮肤潮红有所减退。手术开始前，追加注射用苯磺酸阿曲库钱 15mg静脉滴注，3分钟后患者立即出现心率增快、呼吸道阻力增加、双肺支气管痉挛、上身皮肤潮红， 血氧饱与度下降至4 0%,立即停止用药，给与正压通气，地塞米松磷酸钠注射液2 Omg、阿托品注射液0、 5mg iv,l 0分钟后心率减慢至50次/分，其它症状有所好转。 （模板二）患者因“慢性鼻窦炎”于2013年2月2日入我院治疗，即日起给予克林霉素0、6克/I日2次静脉 滴注抗感染,2月4日行右侧副鼻窦开放+右侧下鼻甲部分切除术，术后给予醋酸去氨加压素止血。2月5日夜 间患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，无头痛、头昏、畏寒、发热、意识障碍 等不适，予以胃复安10mg肌注治疗。患者持续呕吐至次日清晨缓解。怀疑不排除为药品所致不良反应， 故停止使用醋酸去氨加压素及克林霭素。次日患者未再出现恶心呕吐等胃肠道不适。 （模板三）患者因消化道出血导致缺铁性贫血，伴胃肠炎2013年7月5日入院,7月5日至8日一直给与氨甲 环酸氯化钠止血,7月8日给与头抱硫腺对症胃肠炎，同时因患者头晕给与参麦注射液，实验室检查血红蛋白 （Hbg）:50g/L、中重度贫血。7月9日患者症状缓解未继续给与参麦。7月10日患者主诉头晕,继续给与参麦 对症，在静脉滴注参麦注射液1 0分钟后出现不明诱因得寒战，持续2 0分钟，血压:104 mmHg. 68mmHg. 心率：98次、立即停药，给与氢化可得松琥珀酸钠150mg静脉滴注及异丙嗪25m g肌肉注射，在氢化可得 松静滴后15分钟左右出现高热，体温38、5度，伴有呼吸困难，呼吸频率：22次、寒战有所缓解，随后救护 车将患者转至上级医院，后随访患者在上级医院进行输血等对症治疗3天后症状缓解。 注意:不良反应发生悄况描述，例如皮疹，必须描述皮疹发生部位及状态;如果就是血液方面得反应，必须描述 血象实验室检查得动态变化;如果就是过敬性休克，就要详细描述患者呼吸道、微循环、中枢神经及皮肤方 面得变化； 不良反应/爭件得结果:痊愈口 好转口 未好转口 不详口 有后遗症口表现： 死亡口 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减址后，反应/爭件就是否消失或减轻？ 就是口 否口 不明口 未停药或未减虽口 再次使用可