失能老年人健康评估表和健康指导内容(试行).docxVIP

. . . . 失能老年人健康评估表和健康指导内容 （试行） 姓 名 性别 年龄 住址 联系人 电话 健康档 签约 案号 医生 能力等级 * 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能 压疮风险评估 * 无风险 低危 中危 □高危 跌倒风险评估 * 无风险 低危 □中危 □高危 烫伤风险评估 * 无风险 低危 □中危 □高危 窒息/误吸风险评估 * 无风险 低危 □中危 □高危 坠床风险评估 * 无风险 低危 □中危 □高危 脑卒中风险评估 * 无风险 低危 □中危 □高危 吞咽功能评估 * 无风险 低危 □中危 □高危 管路滑脱风险评估 * 无风险 低危 □中危 □高危 当前疾病情况 当前用药情况 综合评估 经上述内容评估，结果为（□无风险 □低危 □中危 □高危），结合患者健康需求，确定（□可以 □不可以）提供健康服务。 注： 1.*表示有专业评估表格，详见附表 1、2、3、4、5、6、7、8。2.综合评估标准：取决于上述风险评估最高等级。 评估机构： 评估医生： 评估护士： 评估时间： 项目 附表 1 压疮风险评估表 评估计分标准 1 分 2 分 3 分 4 分 感知能力 完全受限 非常受限 轻度受限 无损害 潮湿度 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动能力 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限制 营养摄入能力