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高州市人民医院健康检查表
姓 名 性别 实 婚
足 否
文 化 程 度
民族 职
省 县 现在住所通
籍 贯 市 市 讯处
现
工 作 单位
既 往 病 史
家 族 病 史
视力 左 矫正 左 辩色 医师意
五 右 视力 右 力 见
眼
砂眼 左 其他
右 眼疾
官 听力 左 耳疾
耳
右 鼻及
鼻 嗅觉
鼻窦
唇 腭 咽喉 口吃
科
齿 龋齿 齿 脱 齿槽脓
其 他 签名
身 长 公分 胸 围 医 师 意
皮肤
体 重 公斤 呼 吸 见
外 淋 巴 甲 状 脊柱
四 肢 平足 关节
泌
科 肛门
风
疝 其他
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