急性心肌梗死课件.pptVIP

* 急性心肌梗死 1 思路 1.急性心肌梗死的临床表现。 2.急性心肌梗死的诊断。 3.急性心肌梗死的处理原则。 诊断 典型临床表现 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI） 定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 病因和发病机制 一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。 二 诱因 6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 病理演变 心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合 诊断标准 必须至少具备下列三条标准中的两条： a缺血性胸痛的临床病史； b心电图的动态演变： c心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变： 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿 临床表现 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 心电图表现 1）特征性改变：ST 段抬高型心肌梗死心电图特点为：①ST 段呈弓背向上抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②病理性Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 2）非ST 段抬高性心型心肌梗死可表现为普遍性ST段压低和（或）T 波倒置，除aVR导联外无ST段抬高。 心电图表现 ST段抬高 T波倒置 定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 1)肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，24-48小时内恢复正常。 2)肌钙蛋白I（cTnI）和T(cTnT)起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达到高峰，7-10天降至正常;cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。 3)肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。在起病4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG疗效 显著 无效 *