医疗服务协议对骗保行为的规制.docVIP

PAGE PAGE 6 医疗服务协议对骗保行为的规制 【摘要】医疗服务机构骗保是我国基本医疗保险领域的一大顽疾，社会保险经办机构作为第一线的监管者，肩负着繁重的工作任务和压力。按照现有法律和部门规章的要求，经办机构只能通过协议管理来履行监督管理的职能。从经办机构的法律性质和医疗服务协议的法律性质来看，经办机构更适合通过民事法律规制的方法来治理骗保行为；从规制路径的法律制度适用原理来看，可以考虑引入消费者合同中的惩罚性赔偿制度并规定暂停支付和财产保全的民事程序措施，以此实现威慑骗保者和保障参保人群体的双重效果。 【关键词】医疗服务协议；协议管理；骗保；惩罚性赔偿；违约金 医疗机构和药品经营单位以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社保基金支出是基本医保制度建设面临的严峻挑战。目前我国官方尚未公布过骗保的统计数据，但是近年来各统筹地区颁布了多部地方性规章，旨在加强监管，保障基金的安全运行，这表明，医疗服务机构骗保绝非个案现象。而从各地区反映的情况来看，社保经办机构虽然处于基金监管工作的第一线，但是却不具备执法权，不能通过罚款、吊销营业执照等行政处罚手段惩治医疗机构的违法行为，只能在协议管理的框架下加强“事中”和“事后”的监管，即使发现服务机构骗保，也只能责令其退回骗取的医保基金或者暂停支付，而这些普通的违约处理措施在实践中起不到威慑服务机构的目的，骗保的违法成本极低，因此骗保行为屡禁不止。医保服务的协议管理是为了落实国务院提出的简政放权要求，按照人社部2015年颁布的两项部门规章——《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（以下简称《意见》《通知》）部署的，具备合法性，因此我们只能在此制度框架下寻求合理的规制方法。本文拟从社保经办机构的法律地位和医疗服务协议的法律性质出发，探讨民事合同规制方法在协议管理中的应用，以及特殊的违约救济手段——惩罚性赔偿引入医疗服务协议的可行性，为社会保险经办机构通过协议管理防范骗保行为提供对策建议。 1协议管理的法律属性 社会保险法第31条规定，经办机构与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为；根据人社部颁发的《意见》，医药机构违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任；另根据《通知》的要求，医药机构违约的，经办机构只能采用约谈、限期整改、暂停支付、拒付费用、暂停或终止协议等措施要求其承担违约责任，同时提交人社、公安、卫健等行政部门采取行政措施。但是在实践中，行政部门不居于社保经办工作的第一线，而且往往出于人员、经费方面的考虑，在处理服务机构骗保案件的问题上表现得不够积极，再加上很多案件需要联合工商、药监、卫健多部门联合执法，在协调上也有很多困难，因此惩治违法行为的重担就落到了经办机构的肩上。为了达到威慑的效果，经办机构都希望能够类推适用社会保险法对骗保行为处以二至五倍行政处罚的条款，但是又忌惮于协议管理“去行政化”的性质，于是在服务协议或者地方性规章中使用了“二至五倍退款”“二至五倍赔偿”等字眼，在实施DRGs点数法支付的一些地区，经办机构尝试采用扣除二至五倍病组点数的做法，但是这些监管手段在实质上与行政处罚并无二致，而且“退款”和“赔偿”也不能作为罚款进入财政专户，只能进入医保基金，此做法于法无据，存在着较大的法律风险。笔者认为，协议管理的法律性质应当从经办机构的法律定位和服务协议的法律属性两个方面来界定。1.1社会保险经办机构的法律地位。我国社会保险经办机构的法律地位并不明确。一方面，我国经办机构行政机关的色彩浓厚。从法律性质来看，其系“参公管理的事业单位”，集行政管理权和经办服务职能于一身，行政费用来源于同级政府财政的划拨，社会保险法第83条关于“用人单位和个人对经办机构侵害参保权益的可提起行政复议和行政诉讼”的规定似乎也印证了这一判断；另一方面，经办机构与服务机构之间是平等的民事关系，经办机构是医疗服务购买法律关系中的民事主体。按照社会保险的一般原理，社保基金有别于公共财政资金，经办机构是统筹地区参保人利益的代表，其与医疗服务机构的地位平等，系受参保人的委托向医药机构购买服务，这与代表公共利益的政府部门向社会机构购买公共服务的性质是存在本质差别的，前述人社部的两个规章中规定的协议管理、服务机构承担责任的性质是违约责任等条款也支持这一观点。笔者认为，经办机构在医疗服务协议管理中扮演的角色应当是民事主体。首先，我国社会保险法中只规定了参保单位和个人的权利救济途径，并没有要求医疗服务协议争议也要按照这一途径解决，《意见》等部门规章中也没有做明确的要求，按照“法无禁止皆自由”的原则，争议处理办法应当由医、保双方自由选择，而不应当直接按照行政争议程序来处理，那么将经办机构认定为民