120急救站申请书附表.docx

120 急救站申请书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、 地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道 办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它 （） 医疗机构地址 邮政编码□□口□□口 法定代表人 姓名 主 管 院 长 姓名 电话 电话 手机 手机 医务科科长 姓名 姓名 电话 电话 手机 手机 占地 面积 建筑 面积 绿化率 （%） 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核疋床位数 观察床位数 牙科诊椅数 急诊科面积 急诊科布局（平方数） 抢救 单元 清创 缝合室 通讯 调度室 诊断室 观察室 治疗室 人员情况 医师 （人） 高级职称 中级职称 （人） （人） 初级职称 （人） 姓名 年 龄 学历 职称 从事临 床年限 证 丸业 书号 培训 证号  人员情况 护 士 （人） 高级职称 中级职称 （人） （人） 初级职称 （人