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护理病例讨论记录 　 　 　 　　 　　 　 　 　　 　 　 　 　高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆　 性别: 男性 　年龄：43岁　床号：5１　 住院号:777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病 2级 极高危组,3、双肺感染 　 　 　 　 讨论时间:20１4-12－22 　　 讨论地点：神经内科一区示教室 　 　 　 　 　 　　 　 　　　 讨论主持人: 汇报病史: 张琦高责护士（神经内科): 患者于2014年12月1６日因不省人事入院，诊断:　重症脑出血，,入院后查体:T:36。9，HR ：95次/分，SPO2：9８％,R：2１次／分，BP11６09７mmHg　，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆,直径约3ｍm，对光反射迟钝,右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗.听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整,右侧肌张力增高,肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力4级.吞咽困难，留置胃管，尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示:考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚.,考虑重症脑出血，肺部感染,病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护,q6ｈ监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经,兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉,改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施:1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅,防窒息；2、落实生活护理:予口腔护理、会阴冲洗ｂid,每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qiｄ，喂食时摇高床头30~4０度，防误吸；4、肢体按摩每天4～6次、每次1０～20分钟,并上足托、防足下垂;5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2ｈ翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；７、软垫垫高双足部,并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成,; 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作,左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力１级，呼吸平顺，无发热,痰量减少,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏,心电监测提示： ＨR　8５次／分，ＳPO２：98％,Ｒ１8次/分，BP14０/100mｍＨg。继续低流量吸氧，心电监护，ｑ6ｈ监测生命体征。...文档交流 仅供参考... 主持人提出本次讨论目的: 护士长(高责护士）： 现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险;3、潜在皮肤受损的危险性;４、患者不能经口进食,营养摄入不足,存在营养失衡,5有功能废用综合征存在....文档交流 仅供参考... 相关的专科小组成员发言： 小组护士长: 根据前面有病情介绍,给患者翻身或使用便器时,动作轻柔，勿拖拉患者,避免擦伤患者皮肤,间歇性解除局部皮肤爱压,每二小时协助翻身一次，保持功能位。 ...文档交流 仅供参考... 护士 　 　 护理中应注意每月鼻饲温开水１500-200０ml左右，保持每日尿量在15０0ml以上,达到生理性冲洗,留置尿管期间，每日进行会阴冲洗２次，以清除局部细菌,保持尿袋低于膀胱区,避免尿液返流，观光尿量,颜色，性质是否　有改变,如有异常,及时处理。...文档交流 仅供参考... 池金美护士 　 　 根据病情在床上被动运动→床上主动运动→床边活动→下床活动的次序进行，做到适中,被动运动的幅度由大关节到小关节，按摩以轻柔缓慢的手法进行，每日３－5次，每次10分钟,教会家属进行的锻炼方法，配合理疗，促进肢体功能恢复。 ...文档交流 仅供参考... 主持人就讨论问题的解决方案作总结： 护士长: 　 　综合各位护士的意见，该名患者的护理方案明确如下,1保持皮肤清洁,预防压疮,2指导有效咳嗽排淡，防坠积性肺炎,３勤按摩肢体，4患者不能言语,对病人进行语言康复训练，利用图书,字画等，从简单开始,5做好吞咽功能锻炼，刺激舌根部....文档交流 仅供参考... 护士长（签名）: 　　 记录者（签名）： 　 日期：　　　 年 　月 日