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护理记录模板 新入: 1。病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促３年加重1０+天”入院,步入病房，神志清楚,精神差,轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。０．９％生理盐水20毫升加多索茶碱0。２克加地塞米松５毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平１0毫克舌下含化，入院后予抗感染,止咳，祛痰,平喘，改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。入院MEWS评分:1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险；Bａrtｈｅl评分为：１00分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者；疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1。床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2。加床栏保护；3。向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护;4．向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;5．环境安全;6.将用物放于患者方便取用的位置；7．指导患者使用呼叫器；8。必要时提供尿壶和便器;9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 ２.病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿１0+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟 ，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院ＭＥＷS评分：1分，疼痛评估：　分；工具性日常生活活动能力评分：2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理;压疮评分为17分，为压疮低危患者；Bartｈｅl为：50分，建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:８分，为跌倒高危患者,予跌倒干预措施：１。床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护;2。加床栏保护；3．向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;5.环境安全;6。将用物放于患者方便取用的位置；７.指导患者使用呼叫器;８．必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具....文档交流 仅供参考... ３．病员主因“咳嗽、咯痰１天入院，步入病房,神志清楚，精神差。医嘱予内科二级护理，24小时留陪,低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入２升／分,每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予必要时抗感染，止咳、祛痰,维持水电解质平衡，对症、支持等治疗.入院MＥWＳ评分：3分，疼痛评分：０分；跌倒风险筛查评分为:０分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：2３分，无压疮风险； Ｂarｔhｅl评分为：10０分，建议三级护理；疼痛评分：０分；已行入院介绍及健康教育....文档交流 仅供参考... 疾病相关知识: 卧床休息,保持呼吸通畅.持续低流量吸氧2升分钟。 保持病房空气流通。 戒烟酒，保持情绪稳定。 低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便,建议床上行大小便。 24小时留陪,专人守护。 外出回病房： 1.病员于此时回病房，神志清楚，精神较好,诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行. 出院记录： 病员神志清楚，精神较好,感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解，于今日病情好转出院, 已做出院指导：1 指导合理饮食；２ 注意休息和保暖,避免受凉；3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。...文档交流 仅供参考... 病员仍未回病房，由家属办理出院手续,出院指导已做：1 指导合理饮食；2 注意休息和保暖,避免受凉；3 出院两周进行电话回访；４门诊随访。...文档交流 仅供参考... 老病人处理： 催儒荣 病员19：03分时诉胸痛、喘息,心电图示“ＳT段T波倒置,考虑为急性冠脉综合征,立即予持续心电监护示:窦性心律,节律整齐,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服，予氨茶碱静脉滴注，予对症治疗后缓解，夜间安静休息，持续心电监护示：窦性心律,节律整齐。。...文档交流 仅供参考... 尿量; 再评估: 病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转，安静卧床休息。予跌倒风险再评估，评分仍为5分,仍为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：(１)床头悬挂标识牌；（２）加床栏保护;(3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护;（4)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;（5）环境安全；(６）将用物放于患者方便取用的位置；(7)指导患者使用呼叫器；(8)必要时提供尿壶和便器;（9）协助患者上下床及协助行走；（10)必要时使用保护具；压疮风险再评估为:12分, 仍为压疮高风险患者， 予压疮干