护理部业务记录.docVIP

护理部业务查房记录 201３． 0１。2５护理部业务查房记录 科别：骨伤科 日期2013—0１-２５ 主持人: 责任护士: 主查人员： 考核人员：护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折２左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员：护士长**＊.责任护士＊*＊*各科护士长护理部主任 业务查房内容：1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左３．7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人（开场白）:各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房.今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多,死亡率、致残率高.但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢...文档交流 仅供参考... 复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士＊*汇报简要病史。...文档交流 仅供参考... 二、查房步骤 一、听： 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士*＊汇报病史 简要病史： 　 　患者男性,62岁,因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1＋小时于２013年1月２日急诊入院，X检查示左3。７肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液.颅内未见异常。于1月２日以骨折病收入我科.查体：神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有ｌcm皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形,反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显，远端感觉可。T： ３6．0℃、P: 100次/分、R: 2０次／分、BP： １１１／77mｍＨg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。...文档交流 仅供参考... 当时存在护理问题有：1疼痛，与损伤,牵引有关,2自理缺陷：与骨折后活动限制有关３躯体移动障碍与骨折脱位，制动,固定有关4潜在并发症：脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症,关节僵硬等,深静脉血栓,肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识,6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调—低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿,9便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关,10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引,保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧,做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施.患者现在神清，生命体征稳定,患肢抬高肢端循环感觉运动可。...文档交流 仅供参考... 　 　　病员于20１３年０1月０７日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术.于2013年01月1４日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。...文档交流 仅供参考... 　 中医诊断:１、骨折病（血瘀气滞证） 西医诊断：1、右股骨粗隆间骨折 　　 2、右股骨踝上骨折 　 　 　　　　 　３、左３、7肋骨骨折 　 　 ４、左上颌窦、蝶窦积液 　 　 5、左侧腹股沟疝 　　　辩证分型:（骨折中期）营血不调证 现存的护理问题有:营养失调-低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍，潜在关节僵硬,潜在深静脉血栓。...文档交流 仅供参考... 二、查： 全体来到病房，由护士＊＊，护师车涛携带用物到患者床旁进行体检： 首先由护士*＊向患者做好解释后,并测体温:3６．8℃，脉搏：8４次/分，呼吸:22次/分, 血压：133/89ｍｍHｇ。 　 　接着护师车涛进行体检: 1检查患者的一般情况：患者神志清楚,精神状况良好，营养状况良好,对答切题。 2检查患者的认知情况:存在定向力，近、远期记忆可。 3查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌中位，气管居中,听诊两肺呼吸音清晰,腹软,左侧胸部有压痛，左肩脚区压痛，切口敷料清洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可，右髓部切口敷料无渗湿，有压痛,远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿，有压痛，左膝活动受限,臀部见有受压部分表皮破损。...文档交流 仅供参考... 　 车涛护师