PICC置管和维护信息记录单[文].pdfVIP

PICC置管及维护信息记录单 科 别 ________ 床 号 ____ 姓 名 ________ 性 别 : 男 女 年 龄 ____ 岁 住 院 号 ____________ 入院时间 _____ 年___月___ 日 诊断____________________________ 带管入院：□是□否 过敏史□ 无 □有_________________ 血液检查： WBC________ PLT ______PT________ PTT_____________ PICC 的用途：□化疗 □TPN □ 其他 患者签署 PICC置管知情同意书：□有 □无 置管时间：_____ 年___月___ 日 穿刺者：________助手：_______是否用麻醉药：□有 □ 无 穿刺方法：□套管法 □塞丁格穿刺法 □超声引导，穿刺部位：□左臂 □右臂 其它 __________ 穿刺静脉：□肘贵要静脉 □肘正中静脉 □肘头静脉 □其它_________ 导管品牌： ______导管型号： _________________ □正压接头 □肝素帽 导管尖端位置：□ X 线透视 □X 线胸片 □B 超 第___胸椎_________ 导管插入长度 :______cm 导管外露长度 :______ cm 臂围（肘上 10cm）:______ cm 是否抽吸到回血：□是□否 封管有无阻力：□是□否 输液是否通畅：是□否□ 日期 管 路 臂围 导 管 外 导管冲洗量 / 敷 料 正 压 接 局部状况 处理方法 签名 通畅 (cm) 露 (cm) 有无阻力 更换 头更换 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 1 / 2 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 是否 20ml/ 有 无 是 否 是 否 如果发生导管堵塞，原因 __________________，处理方法 _________________________________ 如果发生导管异位，异位位置 ______________，处理方法 ____________________________