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ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评 估量表 CPO■疼痛评分 分值 捂述 而邮农情 放松、 0 耒见面部肌贤张 1 1 厅在義月障鼻取任何氐窃住忧，扣养眼我阵痛町沆泪〉 TTS T ^SF 2 所有:t前曲向部强応加上或目鉴闭 〈患者可能口腔张开型者紧咬咒管导管） 身怵活动炭 皓岂滅少威看俣 持正常儒便 0 芫全不动c不代表没育酥》或正常体位（頁为底笊或 防卫而严匸的运动〉 防护腸 1 缰信小心时移动，轻抚痛摊通过移动身件引葫别人注嘗 售矍不安 a 拉社气管耳管，试斟坐起，在尿上瞄来覆去，孑:整合拾 巻击二伟扎比钛國阴誠床栏 人机协调 C针对汽住觥农斟 射〔_者选一: 人机协调 0 追勺貌林无呼吸机报警 ■吹闵同可耐宜 1 呛骸、呼乐机抬寺勲履、疼熾时自主和暂甲 2 人杠不冋步*呼服机颊聚慢警 语护稳改不出1 0 说话时i吾诫平稳或不由缶 发声 （叶对无气営导管患者） 収雲那吟 1 叹旦.叩吟 妻呀、抽注 2 冥咸、捕泣 肌釁张 当康者处于休眠狀拓时，对耳 上胱进打被动弯曲和帏展动 也并忙出评诂.或者秋动翻身 吋，布出评怙* 加松 ft 对彼动运动无抵抗 銮张,fiS 1 姙抗植动运动 徘常紧张， 经直 2 对叢前运議亜利抵抗，金法完成被动运动 分情: 目标分值；0-1 CPOT : 0-8, =3就有意义 RASS 镇静程度评估表(Richmond Agitation-Se Scale) +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 镇静目标-白天RASS 0 to -2，夜间 -1 to -3 谵妄评估（CAM-ICU） 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐 使用“ ICU谵妄诊断的意识状态评估法 仃he con fusi on assessme nt method for the diag nosi s of delirium in the ICU ，CAM-ICU”。CAM —icU39］主要包含以下几个方面：病人出现突然 的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊 乱和意识清晰度下降（表五）。 表五.ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-I CU） 临床特征 E 评价指标 、精神状态突然 或起伏不定 冬改变 病人是否出现精神状态的突然改变？ 过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？ 过去24小时镇静评分（SAS或 MAAS或昏迷评分（GCS是否有波动？ 2、注意力散漫 病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的 对一连串随机字母读音中岀现“ A”时点头或捏手示意。） 勺听觉测试病人 3、思维无序 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题 变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 1.石头会浮在水面上吗？ 2.海里有鱼吗？ 3. 一磅比两磅重吗？ 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 1.你是否有一些不太清楚的想法？ 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头） 3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状，如：警醒、嗜睡、木僵清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 、意识程度变化 （指清醒以外的任何意识状 ，如：警醒、嗜睡、木僵 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适 当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和 不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 *若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4, 就可诊断为谵妄。 SAS镇静镇痛评分，MAAS肌肉运动评分，GC S： Glasgow昏迷评分 谵妄评估 流程简图 注意力筛检测验(ASE)卩 停止评估超貝随机数字涎试:茫患者说“我要对你读十个数字。当你听 到数字T就握住我的手“.用正報的音调读以玉救字 停止评估超貝 WV\A/WW 序列“8175141丄36