心脏病人非心脏手术的麻醉问题与思考.pdfVIP

心脏病人非心脏手术的麻醉 — 问题和思考 复旦大学附属中山医院麻醉科 麻醉科医师的工作流程 1. 术前访视  术前评估 2. 制定麻醉计划 3. 麻醉处理  术中处理  PACU处理 4. 术后随访 首先提出问题  冠心病人能手术吗？  他（她） 装起搏器吗？  病人有高血压病史， 推迟手术吗？ 什么样的病人可能有冠心病  男性，高龄  吸烟  高血压  高脂血症、高胆固醇血症  糖尿病  大血管粥样硬化（AAA ）  周围血管病变（ASO ）  肥胖 我们常见的病人  有多个冠心病的 因素：但尚未确诊  高龄、吸烟、高胆固醇血症、肥胖、高血压、糖尿病等  有冠心病的临床表现  胸闷、心绞痛、ST-T改变……  确诊冠心病的病人  冠脉造影、PCI 、放过支架、CABG  病人可能是  ① 急诊手术，② 限期手术，③ 择期手术 心脏评估的步骤 心脏评估的步骤（接上页） 过于复杂的流程图，难以记忆！ 病例 1  患者女性68岁， 右上腹痛2月，皮肤黄染1月余  诊断为梗阻性黄疸，胆总管中下段狭窄  曾行ERCP后取出胆总管结石并放置EBD支架， 梗阻症状有所改善，但腹痛未缓解。现为进一步 治疗，拟诊为 “胰头癌”收住入院  外科拟行 “胰十二指肠切除术” 病史摘要  糖尿病史12年  2002年起行胰岛素治疗，现用诺和灵30R ，早26U ，晚20U ，血 糖 于 6 ~ 7 mmol/L  冠心病病史13年（外院诊断）  稳定性心绞痛，劳累后或情绪激动后发作，休息并服用硝酸甘 油后缓解  目前体能状况：登3楼后气促  自服拜阿司匹林100mg q.d. ，倍他乐克12.5mg q.d. ，异山梨酯 片5mg t.i.d. ，通心络每天3次每次2粒  入院后已停用上述所有药物 辅助检查  c 0.03 µg/L ，CK-MB 0.90 u/L  NT-proBNP 265.9 ng/L  凝血功能  凝血酶原时间 11.0 s ，INR 0.96  凝血酶时间 15.5 s ；纤维蛋白原 4.82 g/L  血常规  RBC 3.76 ×1012/L ，Hb 112 g/L, Hct 34.5%  血气  pH 7.47, PaO2 76 mmHg ，PaCO2 32 mmHg 辅助检查  心电图  窦性心律，心室率84 bpm  ST段改变：ST段在V4 ~ V6导联呈水平压低0.5 ~ 1.0 mm  超声心动图  轻度肺动脉高压  PS 34%, LVEF 64%, 二尖瓣血流图示E/A 1, DT: 200 ms 辅助检查  动态心电图  单个房早127次，房早连发一次，频率为117次/分， 房速一次，呈3:2房室传导，频率为129 ~ 197次/ 分，