中医诊疗设备使用情况调查表.docVIP

附件2 中医诊疗设备使用情况调查表 单位名称 所属地区 □东部 □中部 □西部 单位级别 □三级甲等 □三级乙等 □二级甲等 □二级甲等 □其他 单位性质 □1中医医院 □2中西医结合医院 □3民族医医院 □9其他 单位负责人 审核人 单位地址 单位邮编 单位电话 单位传真 电子邮件 填表时间 科室： 填报人： 设备 名称 型号 数量 单价（元） 购买 时间 生产 厂家 用途 使用情况 有效性 主治病种 存在问题 改进建议 备注 1 □1诊断 □1常用 □1显效 1 □1无 　 □2治疗 □2偶用 □2有效 □2陈旧 □3辅助治疗 □3不用 □3无效 2 □3有损坏 □4功能锻炼 □4不明确 □4使用不便捷 □9其他 3 □5功能不全 □9其他 注:1.“设备名称”、“型号”、“生产厂家”请填写全称； 2.“数量”已限定为1，每台填写一张表，请勿将多台设备合并填写； 3.“用途”可多选，凡选择“其他”者，请在“备注”项填写具体情况； 4.“使用情况”、“有效性”、“主治病种”请临床使用人员根据实际情况判断和填写； 其中“主治病种”指该科室使用该设备治疗的常见病种（最多填报三个）； 5.“存在问题”可多选，“其他”包括厂商停产，无法维修等情况，凡选择“其他”者，请在“备注”项填写具体情况； 6.“改进建议”主要针对存在问题； 7.上报数据时请汇总成Excel电子表格格式。 附 中医诊疗设备使用情况调查表（样表） 单位名称 上海×××中西医结合医院 所属地区 √东部 □中部 □西部 单位级别 √三级甲等 □三级乙等 □二级甲等 □二级甲等 □其他 单位性质 □1中医医院 √2中西医结合医院 □3民族医医院 □9其他 单位负责人 某某 审核人 某某 单位地址 上海市××区××路××号 单位邮编 200000 单位电话 021单位传真 021电子邮件 ×××@163.com 填表时间 2007年8月22日 科室：针灸科 填报人：×× 设备名称 型号 数量 单（元） 购买时间 生产厂家 用途 使用情况 有效性 主治病种 存在问题 改进建议 备注 特定电磁波治疗仪 CQ-27 1 57 8 2001年7月 重庆巴山仪器厂 □1诊断 √1常用 □1显效 1肩周炎 □1无 建议更新 无 □2治疗 □2偶用 √2有效 　 √2陈旧 √3辅助治疗 □3不用 □3无效 2颈椎病 □3有损坏 □4功能锻炼 　 □4不明确 　 □4使用不便捷 □9其他 　 　 3关节炎 □5功能不全 　 　 　 　 □9其他 特定电磁波治疗仪 CQ-27 1 629 2005年9月 重庆巴山仪器厂 □1诊断 √1常用 □1显效 1肩周炎 √1无 无 无 □2治疗 □2偶用 √2有效 　 □2陈旧 √3辅助治疗 □3不用 □3无效 2颈椎病 □3有损坏 □4功能锻炼 　 □4不明确 　 □4使用不便捷 □9其他 　 　 3关节炎 □5功能不全 　 　 　 　 □9其他 多用治疗仪 G6805Ⅱ 1 880 2004年7月 上海医疗器械高技术公司 □1诊断 √1常用 □1显效 1中风后遗症 √1无 无 无 □2治疗 □2偶用 √2有效 □2陈旧 √3辅助治疗 □3不用 □3无效 2颈椎病 □3有损坏 □4功能锻炼 　 □4不明确 　 □4使用不便捷 □9其他 　 　 3腰椎病 □5功能不全 　 　 　 　 □9其他  科室：中医外科 填报人：××× 设备 名称 型号 数量 单价（元） 购买 时间 生产 厂家 用途 使用 情况 有效性 主治病种 存在问题 改进 建议 备注 华亨中药治疗仪 HH-QL 1 42000 2003年7月 无锡华亨实业公司 □1诊断 √1常用 √1显效 1湿疹 √1无 无 无 √2治疗 □2偶用 □2有效 　 □2陈旧 □3辅助治疗 □3不用 □3无效 2银屑病 □3有损坏 □4功能锻炼 　 □4不明确 　 □4使用不便捷 □9其他 　 　 3关节炎 □5功能不全 　 　 　 　 □9其他 中药熏蒸按摩自控治疗仪 XJZA-Ⅰ 1 39800 2006年9月 上海三州电子科技有限公司 □1诊断 □1常用 □1显效 1银屑病 □1无 无 希望 增加使用 频率 □2治疗 √2偶用 √2有效 　 □2陈旧 √3辅助治疗 □3不用 □3无效 2神经性皮炎 □3有损坏 □4功能锻炼 □4不明确 □4使用不便捷 □9其他 　 　 3湿疹 □5功能不全 　 　 　 　 √9其他