全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册.docxVIP

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 督导检查手册 卫生部医政司 2012年10月 第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 专家点评意见表 典型病历登记表 第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法 第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法 第四章附件 附1： I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码 附2：按医院类别抽样的手术名称及分类 附3：按照手术部位抽样的具体手术名称 附4:2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题 格式 （加分制，总分300分） 省（自治区.直辖市） 医院检査时间： 年—月—日 检査人 总分 重点检 査项目 检査内容 具体情况 得分 （一）医 疗机构 抗菌药 物临床 应用管 理情况 （IoO 分） 抗菌药物临床 应用管理基本 情况（22分） 1.1.1设立抗菌 药物管理工作 组，建立完善的 工作机制，保障 工作顺利开展。 （4分） 抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。（1分） 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。 （1分） 组织开展工作并有详细记录。（1分） 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、 收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分） 1. 1.2医疗机构 主要负责人与临 所有临床科室均己签署责任状。（1分） 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。（1分） 床科室负责人签 订抗菌药物合理 应用责任状。（5 分） 对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3 分） 1.1.3严格医师 抗菌药物处方权 限和药师抗菌药 物调剂资格管 理。（8分） 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂 资格。（1分） 处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分） 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分） 抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分） 1.1.4建立抗菌 药物临床应用情 况排名、内部公 示、报告、诫勉 谈话和奖惩制 度。（5分） 2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级 卫生行政部门报告情况。（1分） 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内 部公示。（1分） 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措 施。（1分）  对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分） 抗菌药物临床 应用管理支撑 体系建设（16 分） 1.2.1感染性疾 病科建设。（6分） 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。 （2分） 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分） 参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分） 1.2.2临床药师 制建设。（6分） 配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3 名。（2分） 临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干 预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2 分） 参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应 用合理性评估和会诊，并有记录。（2分） 1.2.3临床微生 物室建设。（4分） 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作， 及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）  有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合 理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。（2分） 抗菌药物临床 应用管理工作 情况（35分） 1.3.1严格落实 抗菌药物分级管 理制度。（8分） 制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》 的卫生行政部门备案。（1分） 本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2 分） 不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。 （1分） 特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门 诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分） 1.3.2抗菌药物 品种遴选和数量 限定情况。（11 分） 抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药 物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2 大项不给分）（3分） 抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）  头霉素类、三代及四代头泡菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟唾诺 酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得 分。（3分） 目录外药品临时釆购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2 分）