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单位工程安全生产、文明施工竣工验收表
附件 3
工程名称 安全报监书文号
结构类型 层数和面积 m2
开工日期 竣工日期
单位工程安全评定等级
项 安全管理( 10 分) 应得分
目 文明施工( 20 分) 实得分
名 脚手架( 10 分) 综合评分
基坑支护与模板
称
工程( 10 分)
“三宝”“四口”
及 监 督 人 员
防护( 10 分)
分 施工用电( 10 分) (签字)
值 物料提升机与外
用电梯( 10 分)
塔吊( 10 分) 监 督 科 长
起重吊装( 5 分) (签字)
施工机具( 5 分)
施 工 业 主 监 理 安全管理(总)
站
单位(公章) 单位(公章) 单位(公章) 单位(公章)
项目经理 负责人 负责人 负责人
(签章) (签章) (签章) (签章)
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