医疗健康档案建立与管理教材 .pptxVIP

第十章 全科医疗健康档案建立与管理;本讲主要内容;第一节 建立社区居民健康档案目的;第二节 居民健康档案的基本内容;全科医疗健康档案的记录方式;全科医学的医疗记录具备以下几个特点 ;POMR的内容一般包括; 一、个人健康档案;;表 10－2. 备 忘 录;（一）病人的基础资料;问题目录;问题目录;（二） 主要问题目录（master problem list）;目录中的问题是需要诊断或管理的;问题目录 病人姓名：吴某某 出生日期：1966-05-01 ;;（三） 暂时性（或自限性）问题目录 （The Temporary or Self-limited Problem List）;;（四）长期用药清单(The List of Long term Medications);（五）病情流程表;（六）问题描述及进展情况 问题描述－ SOAP的形式; O：代表客观资料(Objective data) 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。; A：代表对健康问题的评估（Assessment）： 评估是问题描述中的最重要的一部分。 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。; P:代表对问题的处理计划（Plan） 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。;POMR记录方式的优点;表 10－6. POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 ;（七）周期性健康检查记录;（八）保健卡;（九）转诊、会诊、住院记录;（十）慢性病人管理记录、检查化验单;个人健康档案;二、家庭健康档案;家庭健康档案的内容; 1. 封面;2. 家庭的基本资料（family profile）;包括3或3代以上所有成员； 所有家庭成员的姓名年龄或出生日期； 任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因； 家庭成员的主要疾病或问题； 标出在同一处居住的成员； 结婚???离婚日期； 将子女由左至右按年龄大小依次列出； 使用的符号及其图例。;主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。 家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。; 5. 家庭评估资料;三、社区健康档案;社区健康档案的内容;1）社区的自然环境状况（平面结构图） 包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间可能存在着很大区别，影响社区居民的危险因素也会有所不同，导致社区存在的卫生问题不同。; 2）社区的经济和组织状况 包括社区居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。; 3）社区人口学资料 包括人口数量、年龄及性别构成、社区0～14岁以及65岁以上负担人口构成、文化构成、民族构成、婚姻状况、职业分布、家庭结构等。 ;包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。 社区卫生服务统计资料 门诊量统计、就诊原因分类、健康问题及构成；转会诊病种、转会诊率及适宜程度分析等；家庭病床数、家访人次、原因、家庭问题分类及处理等；住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院时间等。;3. 社区居民健康状况; 3）危险因素调查及评估：也可以用表格的形式表示。如列出本社区吸烟的人数、缺乏体育锻炼的人数、冠心病及乳腺癌的危险因素评估结果等。;第三节 社区居民健康档案的管理 ;1. 健康档案建立过程中的管理; 建档方式：A. 个别建档；B.普遍建档。 建档管理：（1）加强全科医生对建立健康档案重要性的认识；（2）制订健康档案管理制度，规范全科医生的建档行为；（3）建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度；（4）制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与全科医生服务技能考核相结合。 ;2. 健康档案归档过程中的管理; 社区健康档案一般每年更新或增补一次，对卫生服务站点服务范围的布局结构及重要指标，应绘制成图，贴于墙上，便于相关指标的动态比较。社区卫生状况每年进行一次全面评价，并总结成报告保存，以考核全