中医病历书写规范.ppt

病程记录—麻醉术前访视记录 1.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页。 2.麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病历号，患者一般情况、简要病史、及麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 病程记录——麻醉记录 1．麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 2．麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。 3．麻醉记录内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 病程记录——麻醉记录 4．书写麻醉记录时应注意： （1）详细记录麻醉全部过程。 （2）记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）； （3）详细记录术中静脉输液和输注血液、血液制品的情况； （4）记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等； （5）重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对患者各重要器官或系统产生重大影响的操作，如气管插管等； （6）麻醉期间特殊或突发情况及处理；