鉴定就学相关服务行政事务附录no.pdfVIP

96 年度桃園縣特殊教育相關專業服務 -- 物理治療師評估表 學生姓名： 填表日期： _96_年___月___ 日 ＊每年需重新評估及填寫當年度之評估表＊ ＊請根據老師轉介之問題及需求做適當項目之評估與建議＊ ＊本表係由專業人員填寫，且得依據老師需求、學生狀況彈性勾選評估表內之項目＊ ＊本表單請列入學生轉銜移交資料之內＊ 1. 環境障礙與整合： 感官能力 ( 一) 視覺 □毋須評估 □不能評估 1. 視力：□正常 □近視 □弱視 □遠視 □斜視 □其他________ 配戴眼鏡：□有 □無 2. 視覺機警度：□反應良好 □偶有反應 □選擇性反應 ( 說明 )___________ □無反應 ( 二) 聽覺 □毋須評估 □不能評估 1. 聽力：□正常 □聽障：配戴□個人助聽器 □調頻助聽器 □人工電子耳 （自 歲 月） 目前聽力狀況：裸耳：左耳 dB 右耳 dB 矯正後聽力：左耳 dB 右耳 dB ( 請附最近半年聽力檢查報告影印表 ) 2. 聽覺機警度：□反應良好 □偶有反應 □選擇性反應 ( 說明 )___________ □無反應 ( 三) 觸覺 □毋須評估 □不能評估 對碰觸反應：□正常 □缺乏反應 ( 臉部、口腔、全身 ) □過渡排斥 ( 臉部、口腔、全身 ) ( 四) 其他： 2. 肌肉張力： □毋須評估 □不能評估 浮動的 □是 □否 （請圈選 [ 低張力、正常、高張力 ] [ 輕微、中度、嚴重 ] [ 主動、被動 ] [ 屈肌、伸肌 ] ） 頸部與軀幹 上肢 下肢 不正常反射 3. 骨骼構造： □毋須評估 □不能評估 □正常 □脊柱後彎 □脊柱側彎 □肩關節半脫位 □長短腳 □髖關節脫臼或半脫位 □膝內翻 □膝外翻 □足內翻 □足外翻 修正自中華民國物理治療學會台北縣專業服務評估表 物理治療師評估表 - 1- □馬蹄內翻足 □馬蹄外翻足 □胸腔結構問題 □其他 其他說明： 4. 被動關節活動度 （列出關節活動度減少或增加方向） ： □毋須評估 □不能評估 右側 左側 髖關節 膝關節 踝關節 肩關節 肘關節 腕關節 其他說明： 5. 姿勢控制、轉位與移位能力 ： □毋須評估 □不能評估 □頭部控制 □翻身 □維持坐姿 □躺←→坐 □爬（貼地）