膀胱损伤的护理常规[1].doc

膀胱损伤的护理常规 膀胱损伤护理常规 定义 　 膀胱空虚时位于盆腔深处,不易受损伤，膀胱充盈时壁薄,延伸至下腹部,在受到外力的作用时发生膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂,引起膀胱腔完整性 破坏、血尿外渗。 临床表现 1、休克：膀胱破裂合并其他脏器损伤或骨盆骨折出血严重者，易发生失血性休克；发生腹膜内型膀胱破裂时，外渗尿液刺激腹膜引起腹膜炎，产生剧烈腹痛. 2、腹痛：腹膜内型膀胱破裂时，尿液渗入腹腔，疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹，并出现腹肌紧张，压痛，反跳痛等腹膜炎体征. 3、排尿困难，血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁,但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿，很少出现大量血尿. 4、尿瘘：开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出，若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出，或者直肠或阴道内有尿液流出，则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。 护理诊断/护理问题 1、焦虑与恐惧——与外伤打击、害怕手术和担心预后不良有关。 ２、组织灌注量改变—-与膀胱破裂、骨盆骨折损伤血管出血;尿外渗或腹膜炎有关。 ３、潜在并发症——与感染有关。 4、排尿异常-—与膀胱破裂不能贮存尿液有关. 观察要点 1、生命体征 ２、排尿情况 3、腹部反应 4、造瘘口皮肤情况 护理措施 １、非手术及术前护理 (１）减轻焦虑和恐惧: ①心理护理:主动关心、帮助病人了解伤情，解释目前采用的治疗方法的可行性,消除病人及家属的顾虑，以取得配合。 ②加强入院宣教和沟通：通过认真细致的工作态度、娴熟的技术取得病人及家属的信任,与病人及时沟通,尽量满足病人的合理要求，使病人的恐惧心理减轻甚至消失。　 （2）病情观察：　 ①严密观察潜在性损伤，了解受伤经过，评估有无合并其他脏器损伤。严密观察病人症状及体征的变化，做好抢救准备，配合医生作好各项实验室检查及B 　超、X线、CT等检查。 ②密切观察生命体征变化，注意皮肤色泽及肢体温度.若有休克发生在抗休克治疗的同时作好术前准备. 　 ③观察排尿异常情况,尿液量、色、质变化。必要时留置导尿管. ④密切观察下腹部疼痛、压痛、肌紧张,血尿及排尿困难及尿外渗情况. （３）应急处理。 　　　合并骨盆等损伤而致失血性休克时应积极抗休克治疗如输血、输液，镇痛等，并尽早使用广谱抗菌药及预防感染。　 （4）留置导尿管、持续引流导尿 　 　膀胱轻度损伤,如挫伤和膀胱造影仅见少量尿液外渗、症状较轻者,尤其是腹膜外膀胱破裂时,可从尿道插入导尿管，持续引流尿液１-2周,保持尿管通畅。腹膜内膀胱破裂者,若经留置尿管后症状缓解不明显甚至持续加重，应转为手术治疗。　 （５)合理使用抗菌药预防感染。 2、术后护理 （1）密切观察病人生命体征：定时测呼吸、脉搏、血压,准确记录尿量,了解病人的病情变化。 (2）输液护理：根据病人内环境变化情况给予合理输液，必要时输血,维持有效循环血量，同时注意保持水、电解质及酸碱平衡. （3)并发症的预防与护理 　 　 ①观察病人体温变化; 　 ②及时了解血、尿常规检查结果; ③保持伤口清洁、干燥，注意观察引流物的量、色、性状及气味； ④保持各引流管引流通畅. 若发现病人体温升高、伤口疼痛、引流管内容物及伤口渗出物为脓性、血白细胞计数和中性粒细胞比例上升,常提示有继发感染，应及时通知医师并遵医嘱应用抗菌类药物。 (4）排尿异常的护理 病人因膀胱破裂行手术修补后１周内不能自行排尿，需留置导尿或膀胱造瘘，对此类病人应加强导尿或膀胱造瘘的护理。 ①留置导尿管：定时观察,保持引流管通畅，防止逆行感染；定时清洁、消毒尿道外口；鼓励病人多饮水;遵医嘱8-10天后拔除导尿管.　 ②膀胱造瘘管：定时观察,保持引流通畅；造瘘口周围定期换药;拔管时间一般为10天左右,但拔管前需先夹闭此管，观察病人排尿情况良好后再拔除膀胱造瘘管，拔管后造瘘口适当堵塞纱布并覆盖。 健康教育 心理指导 　 膀胱损伤患者由于对腹腔镜膀胱全切缺乏了解,过分注重手术预期效果的不确定性,对术后尿控功能的恢复缺乏信心，损伤后病人恐惧、焦虑，担心预后。针对这些心理特点,运用沟通技巧，从腹腔镜手术的微创优势入手，从生活上关心、照顾病人，满足基本生活护理，使其感到舒适.整理向患者做好安慰解释工作，争取患者的主动配合以及增强战胜疾病的信心。...感谢聆听... 2、健康指导 （1）膀胱全切患者应教会病人及家嘱护理造瘘口的方法。尿兜的保养:每日清水洗净（必要时可用煮沸法消毒,　水开后再将尿兜放入煮沸5分钟.）晾干备用.5个月—10个月每周更换2次尿袋，10个月以后每周更换一次。造口周围皮肤可用清水或生理盐水干净软布擦洗，涂氧化锌软膏，保护皮肤防止皮炎及擦伤。（2）按医嘱定时、定量服用抗生素及化疗药