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进境植物繁殖材料备案单 申请单号: 引利1 名称： 法人签字 单位 （盖章） 申请人签字 或个 联系电话 人 电子邮件 名称： 法人签字 代理 （盖章） 申请人签字 单位 联系电话 电子邮件 货物洛 贸易合同签订时间 年 月 称 日 货物 是否同一许可证或审批单多次核销使用 □是 □否 情况 本次实际进口数量： 株 公 隔离圃编号: 斤 种植时间: 年 月 R 至 年 月 日 审批单编号： 审批机关： 审批 审批时间: 年 月 R 审批有效期至： 年 月 日 情况 审批种类（中文及拉丁文）: 输出国家: 原产国： □ 隔离检疫圃考核合格，同意该批植物繁殖材料进圃隔离种植。 □ 己对农林植物检疫部门认定的隔离试种场进行备案。 山东 经办人签字： 审核人签字： 辖区 内利1 植地 局 年 月 日 年 月 日 隔离检疫情 是否有重大检 施检人员签 上报： 分管局领导签字： 况： 疫问题（如有按 C r-： 已于 年 月 规定上报）： 日通过传真方式 □有 □无 年 月tl 报山东局动植 年 月 日 处。 山东 备案意见 经办人签字： 审核人签字 ■ 局备 □同意 案 □不同意 年 月 日 年 月 日 报检单号: 37 口岸查验结果是否有问题： □有 □无 进境 是否己送实验室检查：□是 □否 是否需要调运到种植地存放： 口岸 □是 □否 局 检验检疫结果 ■ ? 分管局领导签字： 年 月 1=1