产后健康基本调查表.docx免费

Last revision date: 13 December 2020. Last revision date: 13 December 2020. 产后健康基本调查表 西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心 健康基本调查表 为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。 体重：孕前高峰孕前后体重差 生产：顺产□难产□剖腹产□ 哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□ 没有哺乳□停乳时间回乳方式 每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶 谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□ 过敏：金属□化妆品□无□其他□ 病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□ 肾病□肠胃病□妇科疾病□ 其他疾病： 健身历史： 瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□ 你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？ 肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□ 疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□ 失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□ 小腹胀痛□妇科炎症□ 压力指数： 每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□ 心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□ 能量指数： 容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□ 排毒指数： 便秘□每天排便次数 易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□ 保养：皮肤护理频率 中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□ 生活习惯：主要运动方式： 一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□ 加餐：无□下午□晚上□ 吸烟□饮酒□咖啡/可乐□