医疗设备申购论证表2017.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE3 精品文档 PAGE 来凤县中心医院医疗设备购置论证表 申报科室 申报日期 申请购置设备名称 数量 品牌 规格型号 基本配置 预计市场价格 1 论证品 2 牌 3 无法提供多个参考 品牌的说明： 设备购 配置目的 新购□ 已有需更新□ 已有类似需增加□ 置可行 使用性质 临床□ 科研□ 科研和临床□ 性分析 设备通用情况 通用□ 专用□ 安装地点及配套设 设备要 施、设备情况 求配套 条件 设备使用人员情况 已知收费项目明细： 可独立收费 □ 设备收费项目 原因： 不能收费 □ 需要□ 耗材名称和每人次耗材单价： 是否需要耗材 直接经 收入 金额 支出 金额 济效益 平均每例 每年设备折旧 分析 收费标准 （按5年算） 年诊疗人数 年维修费 其他收入 年耗材支出 年收入总额 年水电、人力支出 投资回收期分析： 购置必 要性、可 行性、社 会效益 预测： 主要技 术参数、 功能 用途、配 置 申报科室负责人签字 申请科室分管院长意见 设备科意见 设备分管院长意见 院长办公会决议 填报说明： 此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区域不够填写，请另加附页。 推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况说明，否则视为无效申请。 申请科室负责人签字，并经申请科室分管院长审核同意